吴海宾 曾汇霞 黄滔

【摘要】 目的：探讨持续性肾脏替代治疗（CRRT）难治性心衰患者的临床效果及对血肌酐值、B型利钠肽的影响。方法：选取2016年7月-2019年6月本院收治的难治性心衰患者85例，将其随机分为对照组（43例）和研究组（42例）。对照组采用常规治疗，研究组在常规治疗的基础上联合应用持续性肾脏替代治疗。比较两组治疗前后的氧合指数（OI）、心率（HR）、心排血量（CO）、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）及右房压（RAP）、血肌酐（Scr）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、心功能相关指标水平。结果：治疗后，两组的CO、OI水平均升高，且研究组的CO、OI水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组的RAP、PCWR及HR水平均降低，且研究组的RAP、PCWR及HR水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治療后，研究组的Scr、NT-proBNP、LVEDVI及LVESVI水平均显著低于对照组，LVEF水平显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在常规治疗基础上联合应用持续性肾脏替代治疗，可显著改善难治性心衰患者的心功能指标水平，降低患者的Scr值及NT-proBNP水平。

【关键词】 难治性心衰 肾脏替代治疗 心功能 血肌酐 B型利钠肽

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of continuous renal replacement therapy （CRRT） in patients with refractory heart failure and its effect on serum creatinine and B-type natriuretic peptide. Method： Eighty-five patients with refractory heart failure admitted to our hospital from July 2016 to June 2019 were selected. They were randomly divided into control group （43 cases） and study group （42 cases）. The control group received conventional treatment， the study group applied continuous renal replacement therapy on the basis of conventional treatment. Oxygenation index （OI）， heart rate （HR）， cardiac output （CO）， pulmonary capillary wedge pressure （PCWP）， right atrial pressure （RAP）， serum creatinine （Scr）， N-terminal B-type natriuretic peptide （NT-proBNP）， and cardiac function were compared between the two groups before and after treatment. Result： After treatment， the levels of CO and OI in both groups were increased， the levels of CO and OI in the study group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the RAP， PCWR and HR levels in both groups were decreased， the RAP， PCWR and HR levels in the study group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the level of Scr， NT-proBNP， LVEDVI and LVESVI in the study group were significantly lower than those in the control group， the level of LVEF was significantly higher than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： Combined application of continuous renal replacement therapy on the basis of conventional treatment can significantly improve the level of cardiac function indicators in patients with refractory heart failure， reduce the Scr value and NT-proBNP level in patients.

[Key words] Refractory heart failure Renal replacement therapy Cardiac function Serum creatinine Type B natriuretic peptide

First-authors address： Second Peoples Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing 526060， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.002

难治性心衰是临床中对难治性心力衰竭的简称，主要是指对临床中相关的基础性治疗干预方式均未取得良好反应，且病情未得到有效缓解或者出现进行性持续加重[1]。难治性心衰在临床中常见于严重的终末期器质类心脏病，也可因为相关并发症、心外因素导致，甚至可能因为治疗本身而导致出现难治性心衰。在临床中给予难治性心衰患者常规治疗时，主要通过扩血管、利尿、强心剂类药物，结合低脂及低盐饮食来干预，但疗效并不理想。研究指出，在临床治疗过程中给予患者使用持续性的肾脏替代（CRRT）治疗，可显著缓解患者的机体负担，使得氧饱和度显著提高，从而确保机体的血流动力学更加稳定[2]。本次研究选取2016年

7月-2019年6月本院收治的难治性心衰患者85例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月-2019年6月本院收治的难治性心衰患者85例。纳入标准：（1）符合临床中对难治性心衰的诊断标准[3];（2）年龄45～80岁。排除标准：（1）合并急性心肌梗死者;

（2）合并不稳定心绞痛者;（3）合并室性恶性心律失常者;（4）合并原发肝衰竭者;（5）合并恶性肿瘤者;（6）合并先天性心脏病者;（7）合并甲亢者;（8）合并肺心病者。将其随机分为对照组43例和研究组42例，患者均对研究知情且签署同意书，研究已获取伦理委员会审核及许可。

1.2 方法

1.2.1 对照组 应用常规治疗，包括扩张血管、强心及利尿，具体为使用地高辛片（生产厂家：上海上药信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字H31020678，规格：0.25 mg/片）进行强心治疗，0.25 mg/次，1次/d，饭后口服;使用螺内酯片（生产厂家：广州康和药业有限公司，批准文号：国药准字H44023416，规格：20 mg/片）进行利尿治疗，40 mg/次，3次/d，饭后口服，氢氯噻嗪片（生产厂家：西南药业股份有限公司，批准文号：国药准字H50020183，规格：25 mg/片）进行利尿治疗，25 mg/次，3次/d，饭后口服，确认有效之后可将用量稍微减小并维持治疗;使用依那普利（生产厂家：广东彼迪药业有限公司，批准文号：国药准字H44024933，规格：10 mg/片）进行扩血管治疗，10 mg/次，2次/d，饭后口服。

1.2.2 研究组 在常规治疗基础上联合应用CRRT治疗 使用股静脉或者颈内静脉留置双腔导管，使用连续性静脉-静脉血液滤过透析（CVVHDF）模式来进行治疗。仪器：金宝prismaflex CRRT透析机，透析膜：prismaflexM100set AN69HF。置換液由ICU医师制定配方，护士进行配制，加温之后使用前稀释法，血泵流速维持在900 ～1 500 mL/h，10%的葡萄糖酸钙注射液通过另一路匀速同步的输入。血泵流速150～240 mL/min，置换液流速200 mL/h，透析液流速1 000～1 600 mL/h，同时依据患者的实际血压水平，对超滤量进行调节，使其维持在500 mL/h以内。确认患者无出血倾向时，使用普通常规的肝素进行抗凝干预，首次使用剂量在0.125～0.250 mg/kg，维持量在0.125～0.250 mg/kg，依据APTT对肝素使用量进行调整，控制APTT维持在60～80 s，若大于100 s时用鱼精蛋白中和;针对有出血倾向的患者，不使用抗凝剂进行干预。在患者的整个治疗的过程当中，依据患者的实际病情变化情况来给予患者人血白蛋白及血浆的补充，使得患者体内的酸碱平衡和电解质平衡得到调整。同时给予患者多巴胺静滴，维持血压水平的稳定、并对患者的心律失常进行纠正干预。在整个治疗过程中对患者的相关常规指标，如血氧饱和度、血压及心电图进行全程的监测。假如患者合并严重的脏器灌注不足，少尿、肢体末端的皮肤湿冷，同时合并出现神经及精神方面的临床症状时，暂时停止给予患者进行CRRT治疗。两组具体治疗时间根据患者的水负荷以及血流动力学状态等相关情况由肾内科以及心内科医师共同协商决定。

1.3 观察指标 （1）比较两组治疗前后的氧合指数（OI）、心率（HR）、心排血量（CO）、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）及右房压（RAP）水平，两组入院后均给予置管，使用心电监护仪在治疗过程中对两组的相关指标：OI、HR、CO、PCWP及RAP进行监测[4]。（2）比较两组治疗前后的血肌酐（Scr）及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平，在治疗前、治疗后抽取禁食10 h以上的空腹静脉样本血液约3 mL，使用酶联免疫法（ELISA）检测NT-proBNP水平，使用肌酐测定试剂盒（酶法）测定Scr水平。（3）比较两组治疗前后的心功能相关指标水平，两组在治疗前后使用超声诊断仪对左心室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF），左室舒张末期容量指数（left ventricular end diastolic volume index， LVEDVI），左室收缩末期容积指数（left ventricular end-systolic volume Index， LVESVI）水平进行检测，检查时探头频率设置为2.5 MHz。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组43例，年龄45～80岁，平均（61.9±12.4）岁;其中男21例，女22例;疾病分类：冠心病19例，风湿心脏病12例，心肌病12例。研究组42例，年龄45～80岁，平均（61.3±12.1）岁;其中男19例，女23例;疾病分类：冠心病18例，风湿心脏病13例，心肌病11例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后的OI、HR、CO、PCWP及RAP比较 治疗后，两组的CO、OI水平均升高，且研究组的CO、OI水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组的RAP、PCWR及HR水平均降低，且研究组的RAP、PCWR及HR水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后的Scr及NT-proBNP水平比较 治疗前，两组的Scr及NT-proBNP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，研究组的Scr及NT-proBNP水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后的心功能相关指标水平比较 治疗前，两组的LVEF、LVEDVI及LVESVI水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，研究组的LVEF水平显著高于对照组，LVEDVI及LVESVI水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

临床当中的难治性心衰患者通常表现出右心衰竭及左心衰竭，同时合并出现重度腹水、胸腔积液及水肿，部分患者还会出现少尿，情况严重的还会出现肾功能急性衰竭[5]。近几年的相关临床研究及统计资料指出，心力衰竭是一个持续变化、十分复杂且环环相扣的进行性过程。在这一过程中，体液因子、炎症因子及神经激素等都发挥着十分重要的作用。随着临床研究的不断深入，对难治性心衰患者的治疗药物也开始不断创新出现，患者的生存时间及生存质量都显著提高[6]。但是难治性心衰患者的病情较为严重、复杂，合并多种并发症，且病情的变化十分快。情况严重的难治性心衰患者还会导致机体的肾血流量显著减少，使得肾间质出现水肿、肾血流出现分布方面的异常，降低机体的肾小球滤过率，导致肾功能出现急性衰竭[7]。利尿剂的大量使用会引发严重电解质紊乱，同时难治性心衰患者的心输出量减少，血管收缩神经会代偿性的出现体液因子活性的增强[7]。其中，最先增加的是交感神经的活化，而最为关键的就是肾素/血管紧张素系统的活化，出现精氨酸加压素升高，导致心脏负荷进一步加重，使得病情更加严重[8]。上述相关影响因素导致临床中的心力衰竭常规药物没有显著的治疗效果。大量基础研究数据指出，改善难治性心衰患者的体循环，减少患者体内的液体负担，已经成为临床中对难治性心衰患者进行治疗的重点及关键[9]。

本次研究结果显示，治疗后研究组的CO、OI水平均高于对照组，RAP、PCWR及HR水平均低于對照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。CRRT治疗的基础为广泛物质的超滤及交换，其治疗难治性心衰患者的作用机制主要包括：（1）能够快速清除患者体内的水分，缓解心脏负担，使得左心室舒张末期容量得到显著降低，射血分数增加，从而使心功能得以改善;还可以缓解机体肾间质的水肿情况，使得肾血流量增加[10]。（2）能够在短时间内快速地纠正难治性心衰患者体内的酸碱失衡及电解质失衡现象，使患者的内环境得到稳定，改善心功能衰竭[12]。（3）能够将体内的氧自由基、中分子物质及炎症介质都清除干净[13]。（4）CRRT治疗使得患者可以不用限制静脉的输液量，尽可能地为患者提供机体所需要的营养物质，从而使得患者状态得到显著改善[14]。

心功能指标是临床中反映难治性心衰患者心功能最有效、最直接的指标，本次研究结果显示，治疗后，研究组的LVEF水平显著高于对照组，LVEDVI及LVESVI水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示常规治疗基础上联合使用CRRT治疗可使得难治性心衰患者的心功能得到更加有效的改善，临床效果理想、显著。CRRT治疗能够开放静脉，使得患者能够补充相关胶体，如血浆及白蛋白等，使难治性心衰患者的有效循环血量及心功能得到改善及调整，纠正紊乱的内环境，恢复血压[15]。同时，CRRT治疗还能够随时对电解质浓度及超滤量进行调整，从而使患者紊乱的电解质得到有效纠正[16]。

研究指出，NT-proBNP水平跟心功能之间存在密切关系[17]。机体正常状态下，血液循环中的BNP含量十分微小[18]。心室出现充盈压水平升高时，或者心肌纤维受到刺激的时，都会使心室增加分泌并表达BNP。所以，通过检测BNP水平的高低能够较为敏感的反映出心功能变化情况[19]。

NT-proBNP指的是不存在生物活性的脑钠肽N端片段。NT-proBNP与BNP相比，其生物半衰期更长，为60～120 min，在常规室温下的标本保存时间更长，在临床检测中更加适用，因此本次研究选用NT-proBNP作为研究指标因子。机体的肾脏及心脏在调节功能及血流动力学方面具有十分紧密的联系[20]，随着难治性心衰患者病情的进展，会导致机体心泵功能出现失代偿的现象，从而发生心力衰竭;同时降低的心输出量会造成机体的肾血流量降低，入球小动脉收缩，肾小球滤过率降低，使得患者的肾功能降低。难治性心衰患者的自身组织出现灌注不足会导致机体的内部环境出现进一步的缺氧，从而导致肾脏受损，使得Cr水平升高[21]。本次研究结果显示，治疗后，研究组的Scr及

NT-proBNP水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示使用CRRT治疗能够更加显著的降低难治性心衰患者的Scr值及NT-proBNP水平。分析其原因为通过CRRT治疗使得患者的心功能及肾功能得到改善，从而使得相关指标水平也随之出现改善[22]。

综上所述，在常规治疗基础上联合应用持续性肾脏替代治疗，可显著改善难治性心衰患者的心功能指标水平，降低患者的Scr值及NT-proBNP水平。

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（收稿日期：2019-11-15） （本文编辑：姬思雨）