冯瑶杰，瞿姣，危春容，张梦梅，杨亚英，李德艳

骨外尤文肉瘤(extraskeletal Ewing's sarcoma，EES)及外周原始神经外胚层肿瘤(peripheral primitive neuroectodermal tumor，pPNET)是一组高度恶性的小圆细胞肿瘤，具有不同程度的神经外胚层分化，二者在细胞形态、免疫组化、细胞遗传学和分子遗传学上具有相似性，均属于尤文肉瘤家族[1]。EES占软组织恶性肿瘤的1.1%，pPNET占软组织肿瘤的4%。国内外多为个案报道，因病变少见，该病误诊率较高。笔者搜集本院经病理证实的12例EES及pPNET患者的临床及影像学资料并复习相关文献，旨在提高对该病的认识。

材料与方法

1.一般资料

回顾性分析本院2013年8月-2019年4月经病理证实的12例EES/pPNET患者的临床、影像及病理资料。其中男8例，女4例，年龄8～65岁，中位年龄33.5岁。所有患者均经取材活检或手术获得病理组织学及免疫组化结果。

2.检查方法

4例同时行CT及MRI平扫+增强检查，5例行CT平扫+增强检查，3例行MRI平扫+增强检查。采用Siemens definition FLASH 64排螺旋CT或Siemens definition AS 64排螺旋CT机扫描，管电压100～120 kV，管电流250 mAs，层厚5～8 mm，1 mm薄层重建。增强扫描采用对比剂碘海醇(370 mg I/mL)，剂量1.5 mL/kg体重，注射流率3 mL/s。采用Philips Achieva 3.0T或 Philips Achieva 1.5T MR扫描仪，头颈联合线圈或8通道体部线圈行磁共振平扫+增强检查：平扫采用TSE，获得横轴面、冠状面T2WI、冠状面压脂T2WI及横轴面T1WI，增强扫描采用对比剂Gd-DTPA(0.2 mmol/kg)经肘静脉静脉注入，注射流率2 mL/s，层厚6～7 mm。3例行DWI扫描，b值取0，800～1000 s/mm2，层厚6～7 mm。

3.图像分析

由两名高年资放射科医师进行独立阅片，回顾性分析所有病例的CT及MRI图像，意见有分歧时讨论达成一致。观察内容包括病灶的部位、大小、密度或信号、强化特点、病灶边界、周围组织侵犯情况、占位效应、淋巴结转移情况。形态：边缘光滑呈类圆形为形态规则，边缘分叶状或不整齐为形态不规则；周围浸润：肿瘤直接侵犯邻近脏器或肿瘤与邻近器官之间的脂肪间隙模糊[2]；病灶强化程度：增强扫描后CT值增加小于20 HU为轻度强化，CT值增加20～40 HU为中等强化，CT值增加40 HU以上为明显强化。

结 果

本组12例，其中9例发生于头颈部，2例发生于胸部，1例发生于腹部。除1例表现为鼻咽部软组织增厚外，其余病灶均表现为规则或不规则软组织肿块，病灶直径3.2～14.2 cm。CT平扫6例病灶实性部分呈等密度，CT值41～67 HU，3例呈稍低密度，CT值35～38 HU，MRI平扫6例实性部分T1WI呈等信号，1例呈稍高信号，7例T2WI均呈高信号，3例DWI高b值扩散受限呈混杂高信号，ADC图为低信号。平扫11例密度或信号不均匀，增强扫描12例均呈不均匀强化，强化程度不一，4例轻度强化，2例中度强化，6例明显强化。9例(9/12，75%)形态不规则，12例(12/12，100%)可见坏死囊变(图1～3)，其中1例为囊实混杂占位。5例(5/12，41.7%)病灶周围或内部见血管影(图3～4)，MRI检查2例伴病灶内或周围见流空血管影；5例(5/12，41.7%)伴邻近骨质溶骨性骨质破坏(图5～6)；9例(9/12，75%)伴周围结构侵犯；12例(12/12，100%)可见占位效应，表现为邻近结构受压移位；2例(2/12，16.7%)伴钙化，1例为中心不规则的团簇状钙化，1例为囊壁点状钙化；3例发生于胸腹部的病变均见胸腔/腹腔积液。

图1 男，31岁，空肠EES。a)冠状面T2WI示左中下腹椭圆形混杂稍高信号肿块(箭)；b)冠状面T1WI增强示肿块不均匀强化，边缘见假包膜(箭头)，其内见片状无强化坏死区(短箭)，邻近血管受压移位(长箭)；c)DWI示肿块扩散受限呈混杂高信号(箭)。 图2 女，8岁，左侧胸腔EES。a)冠状面CT增强示左侧胸腔不规则囊实混杂密度肿块(箭)，实性部分中度强化，囊性部分无强化；b)光镜下见弥漫分布的小圆细胞，核分裂相多见，胞质稀少、核仁不明显(HE，×40)。 图3 女，26岁，舌EES。冠状面CT增强示舌左份明显强化肿块，其内片状无强化囊变坏死区(短箭)，边缘多发迂曲小血管影(长箭)。 图4 男，65岁，左侧胸腔EES。冠状面CT增强MIP图示左侧胸腔内不规则肿块，边界不清，病灶内部多发迂曲小血管影(箭)。 图5 男，47岁，鼻窦EES。a)冠状面FLAIR T2WI平扫示双侧鼻腔、筛窦弥漫性稍高信号影，边界不清(箭)；b)冠状面T1WI增强示病灶明显强化，前颅窝脑膜明显增厚强化(箭)；c)冠状面CT骨窗示鼻中隔、双侧筛窦及鼻甲骨质吸收破坏，骨质轮廓可见(箭)。 图6 女，52岁，左侧上颌窦EES。a)横轴面CT增强扫描示左侧上颌窦不均匀强化软组织肿块，突破上颌窦前壁(箭)；b)横轴面CT骨窗示上颌窦前壁骨质吸收破坏(箭)。

讨 论

尤文肉瘤(Ewing's sarcoma，ES)占原发恶性肿瘤的6%[3]，分为骨内型与骨外型，骨内型多见，而骨外型少见，EES仅占ES的15%～20%[4]，由Tefft等[5]于1969年首先提出，1975年由Angervall[6]命名。文献报道的EES发病年龄为1～66岁[7]，男性稍多于女性，成人多于儿童[8-10]，本组男性8例，女性4例，年龄8～65岁，与文献报道基本相符。EES可发生于全身各处，好发于脊柱旁、躯干、腹膜后、四肢，也可发生于头颈部及实质脏器。

光镜下可见肿瘤由大量形态一致的小圆细胞组成，细胞排列紧密，巢状或呈叶状分布，核浆比高，染色质细腻，核分裂相多见，胞质内含糖原颗粒，部分瘤细胞围绕血管环状排列，形成典型的Homer-Wright菊形团，瘤间散在薄壁毛细血管，远离血管的瘤细胞常坏死，部分区域间质纤维化，分隔成巢团结构[11]。免疫组织化学几乎均表达CD99、FLI-1及波形蛋白，不同程度表达神经内分泌标记NSE及突触素Syn等，其中MIC基因的产物CD99是ES家族一种相对特异的抗体[11]，90%的EES具有特征性染色体异位t(11;22)(q24;q12)并产生EWS-FL1融合基因[4,7]，同时EWS-FL1也是治疗EES的理想靶点[1]；此外有研究发现bmi-1基因在ES家族发病机制中有重要作用[12]。目前已有EES免疫治疗、基因治疗等方面的实验研究，将有望运用于临床[13]。EES治疗主要采取术前化疗、手术及术后放疗，局部复发及远处转移很常见[8,9]，转移部位依次为肺、骨、淋巴结等[4,8]。成人EES往往预后不良，Weshi等[14]报道5年生存率仅为35%，预后与年龄、发病时肿瘤的大小、分期、手术切缘、乳酸脱氢酶升高情况及化疗后坏死率等相关[10,14,15]。

结合本组病变影像特点并复习相关文献发现：EES多表现为浸润性生长的软组织肿块，体积较大且形态不规则，部分病例表现为软组织不规则增厚。CT平扫呈类似于肌肉组织的等或稍低密度(等密度为主)，MRI平扫T1WI表现为等或稍低信号(等信号为主)，T2WI多呈高信号，密度或信号不均匀，囊变坏死多见，钙化少见，可出现假包膜；增强扫描强化不均匀且强化程度不一。有研究显示，EES强化是否均匀与肿瘤的分化程度有关，分化程度越高则强化越均匀[15]。肿瘤占位效应明显，表现为推压周围组织，易侵犯周围结构，可伴溶骨性骨质破坏。本组12例，除1例表现为软组织增厚外，其余11例均表现为相应部位的软组织肿块，100%伴点片状坏死，肿瘤越大出现坏死的频率越高，且坏死的范围越大，这与组织学上EES多伴囊变、坏死相符[14]，可能与肿瘤生长迅速、供血动脉缺乏有关。所有病例均伴明显的占位效应，75%伴邻近结构侵犯，Huh等[2]认为即使EES边界较清，也容易侵犯邻近器官，特别是位于胸腹部及盆腔者，本组1例空肠EES，边界较清且有假包膜，但手术病理提示病灶仍伴十二指肠及升结肠侵犯。本组中5例伴骨质破坏，均未出现骨膜反应。41.7%的病灶增强扫描时内部或边缘见多发小血管影，这与病理组织学上肿瘤内富含小血管相符合[11]，2例MRI表现为病灶内部或边缘的血管流空信号，Murphey等[15]认为该征象常提示为EES。本组中，1例CT及MRI平扫脑膜未见异常，增强扫描脑膜明显强化，提示肿瘤侵犯脑膜，最终，术中所见及术后病理结果均证实；另外1例MRI平扫时信号尚均匀，而增强呈不均匀强化并见无强化坏死区；说明CT或MRI增强扫描有助于显示病灶周围组织侵犯情况及病灶内的坏死囊变区。文献报道25%的EES伴有钙化，可能与肿瘤细胞坏死钙盐沉积相关[14]，本组中2例伴钙化。本组3例发生淋巴结转移，未见发现远处转移。骨ES和EES虽然病理组织特征相似，但影像表现却不尽相同：骨ES以长骨干骺端多见，表现为边界不清的溶骨性骨质破坏伴葱皮样骨膜反应(病理基础是肿瘤沿骨髓腔及哈弗氏小管浸润)，当肿瘤突破骨皮质时形成软组织肿块，横轴面扫描长骨病灶可见较为特征的“"同心圆”征[16]；而EES可发生于全身各部位，影像上常表现为较大的软组织肿块，伴或不伴溶骨性骨质破坏，骨质破坏程度较轻且无骨膜反应。

除此之外，根据病变发生部位不同，病变的形态有一定差异，头颈部EES表现为软组织肿块或软组织增厚，填充并占据相应的窦、腔[17]。影像上，鼻咽及颈部EES应与鳞癌、神经源性肿瘤相鉴别：鳞癌好发于中老年，易侵犯咽旁间隙，淋巴结转移常见；神经源性肿瘤好发于青中年，多位于颈动脉间隙，边界清楚，可见包膜。鼻窦EES应与其他鼻窦恶性肿瘤如腺样囊性癌、嗅神经母细胞瘤鉴别：腺样囊性癌易沿神经侵犯，筛样变较具特征性[18]；嗅神经母细胞瘤好发于11～20岁及51～60岁，多起源于嗅神经分布区如鼻腔上部及筛窦顶部，易侵犯前颅底。胸腔内EES常表现为较大的囊实性肿块[19-20]，容易侵犯心包及邻近肋骨，易导致邻近肺组织受压不张，应与胸内甲状腺肿、畸胎瘤等相鉴别：胸内甲状腺肿好发于女性，与颈部甲状腺相连，常伴钙化，增强实性部分明显强化；畸胎瘤常伴脂肪、钙化、骨骼、软组织密度，影像表现较典型。腹部EES表现为较大的软组织肿块伴中心坏死[21]，应与胃肠道间质瘤、横纹肌肉瘤相鉴别：胃肠道间质瘤发病年龄大，40岁以下少见，多见于胃大弯及体部，外生性生长，边界较清，增强扫描呈明显强化；横纹肌肉瘤儿童多见，表现为边界不清的软组织肿块，增强扫描为明显强化，易包饶血管及浸润性骨质破坏。

局限性及不足：本组病例数较少，未进行统计学分析；病变部位分散，未对每个部位的EES进行单独讨论，将在以后的工作中继续搜集更多病例研究。

综上所述，EES可发生于全身各处，CT平扫为等或稍低密度，MRI平扫T1WI多表现为等或稍低信号、T2WI表现为高信号，多伴有囊变坏死，病灶内部或周围见多发血管影较具特征性。当年轻男性患者，CT或MRI表现为体积较大的软组织肿块，伴有囊变坏死，占位效应明显且易侵犯周围组织，钙化少见时，应考虑到EES的可能。EES临床诊断困难，病变体积大、易坏死囊变并侵犯周围组织、骨质破坏等影像表现可提示为恶性肿瘤，影像学检查可显示肿瘤的浸润范围，识别远处转移，预测可切除性等，为临床治疗方案的制定及预后判断提供依据，但最终确诊仍需依靠病理。