黄元发，邓峰，许辉，刘峰，杜红，王爱华，胡兆鹏，刘凯

甲状腺微小乳头状腺癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是指肿瘤直径在10 mm以下的甲状腺癌，其恶性程度较低且预后较好[1]。随着检查技术的不断改进，PTMC的检出率呈逐渐上升趋势。2016年我国抗癌协会甲状腺癌专业委员会发布的共识中推荐直径≤0.5 cm的PTMC在侵袭性较低时可以考虑随访[2]。多灶性、甲状腺外侵犯(extracapsular extension，ECE)和颈部淋巴结转移是甲状腺癌的侵袭性特点。单发无淋巴结转移的PTMC由于体积较小，常规二维超声较难通过肿瘤边界回声及甲状腺被膜中断征象来判断其侵袭性。磁共振扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)能够提供肿瘤的功能信息，在评估肿瘤良恶性及分期等方面有较大的优势[3]。王娴等[4]研究提出DWI在甲状腺乳头状癌恶性程度分级及侵袭性诊断方面有较高的价值，然而DWI是否有助于评估单发无淋巴结转移PTMC的侵袭性目前相关报道较少。本研究旨在探讨DWI评估单发无淋巴结转移PTMC侵袭性的价值，为临床诊断及后续治疗提供参考。

材料与方法

1.病例资料

选择2015年1月-2019年10月经手术病理确诊未发现淋巴结转移的62例PTMC患者作为研究对象。病例纳入标准：①根据2015年美国《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》符合PTMC的诊断标准[5]；②患者年龄18～65岁；③手术证实为单发PTMC；④行颈部中央淋巴结清扫术且术后病理结果无转移。病例排除标准：①合并有其他部位肿瘤。②体内存有金属异物者。62例患者中，男20例，女42例，平均年龄(44.14±9.78)岁。根据术后病理诊断结果分为ECE组和无ECE组，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，该研究获本院伦理委员会批准。

2.检查方法

超声检查采用飞利浦iu-22彩色超声诊断仪，高频探头，频率5～12 MHz。检查时患者取仰卧位，头部去枕，颈部头略后仰，尽量暴露颈部，进行甲状腺病灶的常规超声检查。常规灰阶扫描下观察甲状腺的大小、位置、边界、钙化和回声情况，重点观察结节与被膜等周围组织的关系，观察甲状腺被膜是否中断，失去正常甲状腺被膜线状回声。彩色多普勒超声观察结节内部及周边的血流分布数目、丰富程度。

MRI检查采用GE Signa HDe 1.5T MRI成像系统，高分辨率双通道表面线圈。患者取仰卧位，用海绵垫支撑颈部，将甲状腺充分暴露，嘱患者在扫描过程中勿吞咽。MRI常规序列扫描参数：颈部横轴面T1WI，TR 520 ms，TE 14 ms；T2WI，TR 3500 ms，TE 95 ms；抑脂T2WI和冠状面T2WI，TR 3000 ms，TE 85 ms；层厚3 mm，层间距1 mm，视野14 cm×14 cm，矩阵320×256，激励次数4。患者均行DWI检查。DWI扫描参数：TR 3000 ms，TE 60 ms，扩散加权敏感系数(b值)为500 s/mm2，视野14 cm×14 cm，矩阵96×128，层厚3 mm，层间隔1 mm，数据采集次数为6，扫描时间为80 s。根据b值自动计算生成反映ADC值的ADC图并进行测量和记录。

病理检查：手术切除PTMC癌灶后，OCT包埋，Leic1950恒温冷冻切片机冷冻切片，温度设为-22～-20℃，切片厚度4 μm，快速 HE染色，光镜观察。每例标本快速冰冻切片结束后其剩余组织均经10%中性甲醛溶液固定，常规石蜡切片，厚度3 μm，HE染色，光镜观察，查找可疑病变部位。将瘤周区域有癌细胞与非癌变甲状腺组织交替生长定义为瘤周浸润生长。

3.统计学处理

结 果

本组62例患者中，经术后病理证实50例无ECE，其中男16例，女34例，平均年龄43.58±9.71岁，纳入无ECE组。超声多表现为不规则低回声结节，边界尚清，可见明显连续、完整的甲状腺被膜，未见明显血流(图1a、1b)，DWI示甲状腺病变呈高信号，边界清晰(图1c)。病理提示癌组织局限于腺体内，无浸润性生长(图1d)。12例病理发现ECE，其中男4例，女8例，平均年龄(47.00±8.84)岁，纳入ECE组。超声多表现为不规则低回声结节，边界不清，结节靠近被膜并向被膜外凸出，可见被膜连续性中断，周边见较丰富血流(图2a、b)，DWI图示甲状腺结节呈高信号，边界尚清(图2c)。病理提示瘤周浸润性生长，侵犯被膜(图2d)。无ECE组与ECE组患者的年龄、性别差异均无统计学意义(t=-1.113，P=0.270；χ2=0.008，P=0.929)。

图1 无淋巴结转移PTMC的超声、DWI及病理检查结果。a)二维超声声像图；b)多普勒超声声像图；c)DWI图像示病变呈高信号，边界清晰；d)镜下见癌细胞无浸润生长，无被膜侵犯。 图2 有淋巴结转移 PTMC的超声、DWI及病理检查结果。a)二维超声声像图；b)多普勒超声声像图；c)DWI图像示病变呈高信号，边界尚清；d)镜下见癌细胞浸润生长，侵犯被膜(箭)。

ECE组与无ECE组的超声征象及ADC值比较见表1。

表1 ECE组与无ECE组的超声征象及ADC值比较 (例)

两组超声征象近似，仅ECE组边界不清比例、甲状腺被膜回声中断比例高于无ECE组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余超声征象差异均无统计学意义(P值均>0.05)；ECE组的ADC值明显低于无ECE组，差异有统计学意义(P<0.05)。

利用超声征象诊断无淋巴结转移PTMC侵袭性的准确性分析见表2，超声诊断的敏感度较低(46.15%)，特异度为77.55%，总体诊断符合率为70.97%。

ROC曲线分析显示，ADC值诊断无淋巴结转移PTMC侵袭性的准确性较高(AUC=0.863)，敏感度高于超声诊断，但特异度略低于超声诊断(表3)。本研究基于Logistic回归模型，将超声提示PTMC侵袭性的征象(边界不清、甲状腺被膜回声中断)以及ADC值进行联合，结果显示超声征象中甲状腺被膜回声中断和ADC值的联合可以准确诊断无淋巴结转移PTMC的侵袭性(AUC=0.922，图3)，其最佳诊断点为0.462，其敏感度为83.33%，特异度为88.00%，拟合方程为Logit(P)=5.628-4.818×ADC值+2.025×甲状腺被膜回声中断。

图3 ADC值及其联合超声诊断单发无淋巴结转移PTMC侵袭性的ROC曲线。

表3 ADC值及其联合模型对无淋巴结转移PTMC侵袭性的诊断效能

讨 论

大部分PTMC为单发灶且不伴随淋巴结转移，正确评估PTMC的侵袭性对于制定适宜的治疗方案至关重要。常规超声通过观察肿瘤边界与被膜等周围组织的关系来判断肿瘤有无侵袭性生长。由于单发无淋巴结转移PTMC多数体积小，侵袭性弱，常规二维超声体现侵袭性的典型征象不明显，而且常规超声在扫描过程中容易受操作者主观因素影响，有人为压迫或边缘性小病灶的遗漏，使病灶显示欠清晰[6]。DWI在临床上的应用日益成熟，DWI通过定量检测细胞内外水分子的运动来评估生物组织的功能特性，对鉴别诊断侵袭性与非侵袭性肿瘤及其邻近结构的受累均有重要价值[7]。郝永红等[8]的研究结果表明DWI在预测甲状腺乳头状癌侵袭性及甲状腺内病变的检出等方面有较高的应用价值。但DWI是否有助于评估单发无淋巴结转移PTMC侵袭性的研究鲜有报道。本研究以术后病理结果为金标准，旨在探讨DWI评估单发无淋巴结转移PTMC侵袭性的价值，为临床诊断以及后续治疗提供参考。

常规超声可以准确判断甲状腺乳头状癌的浸润生长情况，但当PTMC体积较小且无淋巴结转移时，超声征象不典型，可能会出现漏诊[9]。牛丽娟等[10]的研究表明超声诊断甲状腺疾病的符合率约为82%，但当甲状腺病灶<1 cm时，符合率下降为72.6%。本研究中ECE组与无ECE组的超声征象近似，仅ECE组边界不清比例、甲状腺被膜回声中断比例高于无ECE组(P<0.05)，其余超声征象差异均无统计学意义(P值均>0.05)。然而仅凭边界不清、甲状腺被膜回声中断作为依据并不足以准确判断PTMC的侵袭性，本研究中基于超声征象判断PTMC的侵袭性的敏感度较低(46.15%)，特异度尚可(77.55%)，总体符合率仅为70.97%；而且部分甲状腺后方被膜会因超声声束衰减图像显示欠佳，侧方被膜邻近气管，超声诊断侵犯被膜的敏感度及符合率会下降[11]。因此超声检查对单发无淋巴结转移PTMC是否存在侵袭性生长的预判效能并不高。

MRI受检查医师的影响较小，能显示常规超声无法探及的部位，如纵隔和咽旁等[12]。DWI可定量评价组织中水分子的扩散运动情况，而侵袭性高的肿瘤含有更高的细胞密度，更大的细胞核以及更多阻碍结构以致其内水分子扩散受限[13]。Lu等[14]的研究表明ADC值在预测甲状腺乳头状癌侵袭性方面具有重要价值。本研究结果显示ECE组的ADC值显著低于无ECE组(P<0.05)，说明ADC值具有判断单发无淋巴结转移PTMC侵袭性的潜力，这与王娴等[15]的研究结果近似。本研究中ADC值诊断无淋巴结转移PTMC侵袭性的准确性较高(AUC=0.863)，其敏感度(100%)高于超声诊断，但特异度(70%)略低于超声诊断。单独运用DWI或超声诊断无淋巴结转移PTMC侵袭性的符合率仍然不足。因此本研究将超声提示PTMC侵袭性的征象与ADC值进行联合，结果显示超声征象中甲状腺被膜回声中断和ADC值的联合可以准确诊断无淋巴结转移PTMC的侵袭性(AUC=0.922)，其敏感度为83.33%，特异度为88.00%。说明在超声诊断的基础上联合ADC值可提高PTMC侵袭性的诊断符合率，应用数学模型的联合诊断能够获得更高的准确性。建议临床可以记录反映PTMC浸润性生长以及被膜侵犯的超声征象及ADC值，利用数学模型判断其存在侵袭性的概率。

本研究存在以下局限性：①由于行DWI检查的单发无淋巴结转移PTMC的病例数较少，使得研究结果可能存在一定的偏倚；②甲状腺DWI的最佳b值尚无统一标准，本研究采用b值为500 s/mm2进行DWI检查及ADC值计算，使得研究结果存在一定的局限性，在今后的研究中将继续探讨甲状腺DWI的最佳b值。

综上所述，超声检查是发现PTMC的基础，DWI能够提供甲状腺组织的功能信息，两者分别从形态学和功能成像的角度来判断单发无淋巴结转移PTMC的侵袭性，两者的联合应用能够提高诊断单发无淋巴结转移PTMC侵袭性的准确性，降低漏误诊率，为临床诊断及后续治疗提供参考。