牟怡平 彭 蓉 王瑞涛

西安交通大学第一附属医院医疗信息管理办公室，陕西西安 710061

住院病案首页是病案的核心内容，其填写质量备受关注[1]。伴随医学信息技术迅猛发展，病案首页填写已实现信息化，需要加强首页填写管理的标准化、规范化，以确保首页信息客观真实[2]。高质量的病案首页填写是医院信息化管理的必然要求[3-4]，对此，及时掌握病案首页填写现状及影响因素，针对存在问题不断改进是现阶段病案管理工作的重点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调取某三甲医院2018 年6 ～12 月出院患者信息，根据整群随机抽样方法随机抽查1890 份住院病案首页，纳入研究的病案覆盖医院所有临床科室，并联系填写首页的住院医师配合研究。本研究的研究对象为参与2018 年6 ～12 月已抽选的1890 份住院病案首页填写的全部住院医师，剔除外出进修和正在休假的住院医师，调查人数374 名，占该院住院医师总数的90.66%，研究样本具有代表性。根据统计学多因素样本量估计方法，分析的样本数为自变量的10 倍以上，本研究共纳入18 个可能的影响因素，N=18×10×（1+10%）=198，本研究样本量为374 例。

1.2 方法

对纳入的1890 份住院病案首页依据《住院病案首页数据填写质量规范》进行项目质控，由具有5 年以上病案质控工作经验的质控员评分，总得分≥95 分的住院病案首页为合格的住院病案首页，总得分＜95 分的住院病案首页为不合格的住院病案首页。总结填写缺陷，设计《住院医师填写病案首页质量调查问卷》包括住院医师基本情况、对病案首页质控感知情况、填写培训情况等。问卷的信度和效度：邀请医院管理人员、职能科室负责人、科室主任、护士长等对整个课题调查问卷的内容进行论证、修改和完善，从而确保了此问卷的效度；通过克朗巴哈系数法进行信度测试系数为0.912，说明调查问卷可信度高。

现场统一发放和回收问卷，研究对象在30min内独立完成问卷。

对纳入资料建立专业数据库，用SPSS17.0 软件描述性分析，采用χ2检验以及Logistic 回归分析得出相关结论。因变量依据首页填写质量设定，对可能影响填写质量的相关因素引入非条件Logistic 回归行多因素分析。

2 结果

2.1 住院医师的基本情况

根据首页质控结果，对参与填写的374 名住院医师进行问卷调查，有效回收率为100%，年龄、性别、学历分布、婚姻状况、医师来源、工作时间等基本情况见表1 。

表1 住院医师的基本情况

2.2 参加相关培训及对质控感知情况

参与病案首页专业培训及相关知识培训的情况、学习的主动性差异明显（表2），尤其是对专业国际疾病分类编码培训仍然欠缺，由此反应出医院管理及住院医师对相关质控感知的实际情况仍存在不足（表3）。

2.3 影响病案首页填写质量的影响因素分析

2.3.1 影响病案首页填写质量的单因素分析结果 将首页填写质量是否合格作为因变量，将相关因素作为自变量进行单因素分析，结果表明：住院医师工作年限、参加住院医规范化培训、参加病案首页填写培训、主动学习病案首页填写、首页填写接受质控的住院医师病案首页填写的质量差异有统计学意义（P ＜0.05），见表4。

表2 住院医师参加病案首页培训情况

表3 住院医师对病案首页质控感知情况

2.3.2 影响病案首页填写质量的多因素分析 因变量依据首页填写质量状况设定为0/1，将单因素分析中差异有统计学意义的5 个相关因素作为自变量（表5），多因素分析结果表明：住院医师工作年限、接受首页培训、参加规范化培训及首页抽查质控为影响病案首页填写质量的主要因素（P ＜0.05），见表6。

3 讨论

3.1 病案首页填写现状

病案首页填写质量需要持续关注与改进，在对 某三甲医院半年内1890 份病案首页抽查质控结果表明不合格为338 份，占比17.9%。分析填写缺陷的主要原因为：医师认识不足、责任心差、接受相关培训不足、信息系统干预水平低、质控手段薄弱、管理及考核制度不够完善等，尤其是缺乏有效的病案首页填写培训及质控体系所致填写缺陷长期存在，这与文献研究的结论相一致[5-6]。及时有效的病案首页填写质控、规律科学的填写培训及必要的奖惩激励机制是需要医疗管理者、参与者都必须高度重视和持续实施，这是病案首页高质量完成的重要保障。

表4 影响病案首页填写质量单因素分析[n（%）]

表5 影响首页填写质量相关因素赋值方法

表6 影响病案首页填写质量多因素Logistic回归分析

3.2 首页影响因素分析

住院医师作为病案首页填写的执行者，了解其所受影响因素可以更加科学的制定相应的改进措施[7]，结合实际情况及国内外研究经验，纳入包括年龄、学历、性别、婚否以及医师来源、参加工作时间、参加专业培训状况，尤其是填写质控、自查、抽查反馈等因素，采用Logistic 回归分析法分析结果表明主要影响因素为住院医师的工作时间、参加相关专业培训及质控状况，该结论与国内学者报道一致[6，8-9]。结合实际情况，住院医师工作经验丰富、经过规范化培训、接受过病案首页培训、受到管理部门抽查质控等所填写的首页质量更高，这表明：及时有效的病案首页质控，规律科学的填写培训及必要的奖惩激励机制至关重要，值得医院管理部门的关注及实施。

3.3 完善病案首页填写的对策

3.3.1 加强对病案首页高质量完成的重视 随着医疗卫生信息化的推进，医疗决策已进入循证决策时代，对首页数据科学分析是循证决策的核心环节，及时准确的首页数据是循证决策的基础[10]。高质量病案首页数据为诊疗服务评价、防控策略制定、精细化管理提供科学依据。加强首页高质量完成的重视是医务工作者必须具备的认识，而报道显示相关人员仍缺乏足够重视[11-12]，基于此认真开展首页填写质控、培训、建立奖惩机制等工作并坚持常态化，才能保障住院病案首页数据的准确性。

3.3.2 落实首页填写的相关培训 鉴于仍然存在对首页填写重视程度不足、病案首页填写知识欠缺的情况[6，8-10，12]，研究表明科学规范化培训可以明显改善首页填写质量，建议定期开展针对首页填写的专项培训，特别是国际疾病分类编码的培训；针对易错项目采取集中讨论以强化培训效果，确保填写高效率、高质量完成；培训可采取多样化的方式，采用院内OA 办公系统、微信、手机办公软件等多渠道开展，针对不同科室的缺陷进行专科专项培训。

3.3.3 加强病案首页填写质控 加强对病案首页填写质控可以提升填写质量，传统的人工质控效率低，难以对每份病案逐一质控，而引入信息平台系统可实现自动质控[13]。通过技术改进将电子病历与首页填写自动关联，对首页填写项目自动采集并在病历提交时进行质控，缺项及信息错误实现及时反馈，督促医师修正完善，既减少重复填写，又防范人为差错，在一定程度上降低错误率[14]。借助信息平台系统开展PDCA 管理，定期分析首页填写缺陷，将结果及时反馈，持续提升质控效果[15]。

3.3.4 建立长效机制保障首页填写质量 不同医院内住院医师构成差异较大，除定期开展培训外，建立首页填写激励机制，可以提升住院医师的重视度，促进首页填写质量不断提升。坚持开展病案首页填写质量评比，通过逐月、逐季评比，表彰能够高质量完成的医师起到表率作用，而对缺陷给予惩处，督促住院医师保持认真填写的良好习惯并持续坚持。

综上所述，病案首页高质量填写是一项需要多部门长期努力的工作，及时有效的病案首页质控、规律科学的填写培训及必要的激励机制是重要的措施，需要医院管理部门及各级医师持续努力。