陈丽平

深圳市罗湖区人民医院外四科，广东深圳 518000

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，严重威胁着女性的身心健康，随着近年来生活节奏的加快和工作压力的增加，乳腺癌的发病率也逐年上升，并且越来越年轻化[1]。统计数据显示，2014 年我国乳腺癌发病率城市为49.49/10 万，农村为31.72/10 万，五年生存率为73.1%，已居女性恶性肿瘤的第一位[2]。手术治疗后再进行放化疗是乳腺癌常用的治疗策略[3]，放化疗可有效杀灭肿瘤细胞，抑制肿瘤细胞的增殖、转移等；但是长期化疗会产生较多的毒副作用，易使患者产生抑郁、焦虑等情绪，严重影响患者的生活质量[4]。研究显示，大约70%以上的新发乳腺癌患者知道病情后会产生焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪，这影响患者的治疗与康复[5]，因此，在乳腺癌患者放化疗期间进行有效的护理干预是十分必要的。KTH 整合式的护理干预模式是融合知信行模式（KABP model）、跨理论模式（TTM）和健康信念模式（HBM）3 种模式的一种护理干预措施，是重要的临床护理模式，在多种疾病的治疗康复中发挥了重要作用[6]。本研究选取了64 例化疗期乳腺癌患者，探讨KTH 整合式的护理干预模式对其化疗期间焦虑、抑郁及自我效能感的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6 月～2018 年1 月我院收治的64 例进行化疗的乳腺癌患者，随机分为观察组和对照组，每组32 例。观察组年龄41 ～65 岁，平均（54.6±8.6）岁；学历：大专以上10 例，高中8 例，初中9 例，小学及以下5 例；病理类型：单纯癌12例，浸润性导管癌13 例，浸润性小叶癌2 例，髓样癌5 例；临床分期：Ⅱ期13 例，Ⅲ期19 例。对照组年龄41 ～69 岁，平均（53.0±9.3）岁；学历：大专及以上9 例，高中8 例，初中10 例，小学及以下5例；病理类型：单纯癌11 例，浸润性导管癌15 例，浸润性小叶癌4 例，髓样癌2 例；临床分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期17 例。两组患者的年龄、受教育程度、病理类型、临床分期比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）患者经免疫组化和病理学检查确诊；（2）所有患者均采取化疗治疗；（3）自愿合作并具有语言表达和理解能力；（4）无认知功能障碍及精神病史；（5）预计生存期≥6 个月。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤者；（2）服用抗抑郁药物患者；（3）乳腺癌发生转移者；（4）并发认知功能障碍或神经系统疾病患者。本研究已取得患者本人及家属同意且符合医学伦理标准，并经医院伦理委员会审核通过。

1.3 干预方法

对照组采取常规护理，包括：（1）相关知识的宣传普及，主要通过电视、录像、知识手册等形式向患者讲解乳腺癌的发病机制、治疗措施及注意事项等，使患者能够全面正确的了解自身疾病；（2）心理疏导，通过对话、聊天等方式缓减患者负面情绪；（3）营养支持，根据患者的自身情况，为其制定科学、合理的食谱；（4）指导用药，结合患者病情，为其制定科学的用药方案。

观察组在对照组的基础上予以KTH 整合式护理干预，具体如下：（1）成立护理小组，组建由专科医生和护理团队组成的专业的KTH 整合式护理小组，入组成员进行知信行模式、跨理论模式及健康信念模式的专业培训，考核合格后方可上岗；（2）评估制定，与患者充分交流，了解患者受教育程度、认知能力、治疗依从性及健康信念，将知信行模式、跨理论模式和健康信念模式进行整合，制定出具体护理方案并编写“乳腺癌患者化疗期KTH 整合式护理干预手册”；（3）实施，参照“乳腺癌患者化疗期KTH 整合式护理干预手册”以评估、划分，根据健康信念模式设定有针对性健康教育项目；选取适宜形式进行乳腺癌病因、发病机制、症状及体征、病情进展及转归、危险因素及影响疾病转归因素、现阶段临床治疗措施及水平等内容讲解，30 ～45min/次；评估患者对疾病知识掌握程度、健康信念等，1 次/周，参照评估结果对护理内容予以调整，针对患者对疾病错误认知予以及时纠正，协助其树立正确健康信念及行为；鼓励患者积极参与体育锻炼，2 ～4 次 /周，30min/次；（4）两组患者均在乳腺癌确诊后开始进行护理干预，每周1 次，两组干预护理时间为3 个月，详细记录干预期两组患者的状况。

1.4 观察指标

干预前及干预3 个月后统计两组患者的抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、症状自评量表（SCL-90）、自我效能感量表（GSES）和生活质量（SF-36）评分。（1）抑郁自评量表（SDS）：采用1965 年W.K.Zung 编制的抑郁自评量表，该量表由20 个项目组成，每个项目按照症状出现的频度分为四级评分，其中10 个为反向评分，10 个为正向评分[7]。按照中国常模结果，SDS 标准分的分界值为53 分，其中72 分以上为重度抑郁，63 ～72 分为中度抑郁，53 ～62 分为轻度抑郁。（2）焦虑自评量表（SAS）：采用1971 年W.K.Zung 于编制的焦虑自评量表[8]，该量表含有20 个项目，每个项目依据症状出现的频度分成四级评分。按照中国常模结果，SAS 标准分的分界值为50 分，其中69 分以上为重度焦虑，60 ～69 分为中度焦虑，50 ～59 分为轻度焦虑。（3）症状自评量表（SCL-90）：SCL-90 量表采用王征宇以Derogatis 编制的Hopkin's 症状清单为基础编译的中文版本量表[9]对患者进行心理健康水平的评定，采用问卷调查方式，该表有90 道题，涉及情绪、思维、感觉、意识、生活习惯、人际关系等方面，共包含10 个因子作为观察指标：抑郁、焦虑、躯体化、强迫、恐怖、偏执、人际敏感、敌对、精神病性和其他（如睡眠、饮食等）。采用5级评分法，0=无、2=轻度、3=中度、4=偏重、5=严重。评定总均分，分值越高，表明患者心理健康水平越低。（4）自我效能感量表（GSES）[10]：采用德国临床及心理学教授Ralf Schwarzer 编制的量表，该量表共包含10 个项目，采用了Likert4 级评分法，每项分值1 ～4 分，1 分为完全不正确、2 分为有点正确、3分为多数正确、4 分为完全正确，分值越高说明自我效能感越好。（5）生活质量评分（SF-36）：采用SF-36 普适量表进行评分，本研究中采用的中文版是由中山医科大学统计学教研室方积乾教授等研制的SF-36 量表[11]，由生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康和健康变化等9 个维度共36 个条目组成，综合评分最大可能评分为100 分，最小可能评分为0 分；得分越高，表示功能损害越轻，生命质量越好。

表1 两组患者干预护理前后抑郁、焦虑及症状自评分比较（±s，分）

表1 两组患者干预护理前后抑郁、焦虑及症状自评分比较（±s，分）

组别 n 时间 SDS评分 SAS评分 SCL-90评分（总均分）观察组 32 治疗前 52.48±4.78 54.73±4.68 2.34±0.45治疗后 34.67±3.24 39.62±3.04 1.21±0.23 t 17.450 15.320 12.650 P 0.0001 0.0001 0.0001对照组 32 治疗前 53.02±4.31 55.12±3.98 2.45±0.33治疗后 41.65±4.09 47.14±2.85 1.58±0.29 t 10.82 9.222 11.20 P 0.0001 0.0001 0.0001 t组间治疗前比较 0.475 0.359 1.115 P组间治疗前比较 0.637 0.721 0.269 t组间治疗后比较 7.567 10.210 5.203 P组间治疗后比较 0.0001 0.0001 0.0001

表2 两组患者干预护理前后自我效能感评分比较（±s，分）

表2 两组患者干预护理前后自我效能感评分比较（±s，分）

组别 n 护理前 护理后 t P观察组 32 25.34±4.32 31.05±4.67 5.077 0.0001对照组 32 24.98±4.90 27.45±4.36 2.130 0.0371 t 0.312 3.187 P 0.756 0.002

1.5 统计学处理

采用SPSS22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t 检验，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理干预前后两组患者抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）及症状自评量表（SCL-90）评分比较

干预护理前，两组患者SDS、SAS 和SCL-90 评分（总均分）比较差异无统计学意义（P ＞0.05），干预护理后两组患者SDS、SAS 和SCL-90 评分（总均分）均较干预前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

2.2 护理干预前后两组患者自我效能感比较

干预护理前，两组患者自我效能感量表（GSES）比较差异无统计学意义（P ＞0.05），干预护理后两组患者自我效能感量表（GSES）均较干预前增高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

2.3 护理干预前后两组患者生活质量评分比较

干预护理前，两组患者生活质量评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05），干预护理后两组患者生活质量评分均较干预前增高，且观察组高于对照组（P ＜0.05），观察组干预护理前后比较差异有统计学意义（P ＜0.05），对照组干预护理前后比较在生理功能、生理智能、身体疼痛、一般健康状况及健康变化5 个方面差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预护理前后生活质量评分比较（±s，分）

表3 两组患者干预护理前后生活质量评分比较（±s，分）

组别 时间 生理功能 生理职能 身体疼痛 一般健康状况 精力 社会功能 情感职能 精神健康 健康变化观察组 护理前 15.87±9.17 55.62±15.32 36.64±22.31 26.42±10.34 28.97±11.79 25.94±13.56 47.56±20.45 21.85±11.23 41.23±14.86护理后26.78±12.46 69.85±14.13 53.62±13.75 53.12±12.05 58.65±13.52 50.63±17.06 59.59±14.42 41.36±12.30 58.62±13.62 t 3.989 3.862 3.665 9.512 9.359 6.409 2.720 6.626 4.880 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05对照组 护理前 15.25±9.68 54.97±13.72 35.98±21.74 25.92±9.87 29.31±10.86 26.12±13.09 46.87±19.69 20.78±10.76 40.86±14.26护理后 20.16±9.08 62.23±14.12 45.26±13.78 42.18±10.91 35.84±15.62 32.67±17.60 51.32±14.59 26.23±14.27 48.32±12.88 t 2.093 2.086 2.040 6.252 1.942 1.689 1.027 1.725 2.196 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 t组间护理前比较 0.263 0.179 0.120 0.198 0.120 0.054 0.138 0.389 0.102 P组间护理前比较 0.793 0.859 0.905 0.844 0.905 0.957 0.891 0.699 0.919 t组间护理后比较 2.429 2.158 2.429 3.807 6.246 4.145 2.281 4.543 3.108 P组间护理后比较 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

乳腺癌是世界范围内女性最常见的癌症类型，占所有女性癌症病例的23%[12]。尽管癌症的诊断和治疗在不断进步，但它仍然是最常见的恶性肿瘤，也是女性因癌症死亡的第二大原因。化疗作为乳腺癌有效的治疗手段之一，能够抑制肿瘤生长，延长患者寿命，但也会使患者产生抑郁、焦虑等负面情绪，影响治疗效果。因此，在乳腺癌患者化疗期间对其出现的负面情绪实施护理干预是十分必要的[13]。认知行为因素如自我效能感可以促进健康行为，班杜拉理论认为，自我效能感是指一个人有信心能够完成照顾自我的任务，从而达到预期的效果，自我效能感可以影响生活的各个方面。因此，自我效能感的提高有助于促进患者健康行为的维持和改善[14]。

KTH 整合式的护理干预模式是一种将知信行模式、跨理论模式和健康信念模式3 种模式的优势融合起来形成的一种新型的护理模式，可确保其内容更有系统性、科学性和针对性，可提高健康教育的效果[15]。本研究旨在探讨以KTH 为基础的护理方案对乳腺癌患者化疗期间焦虑、抑郁及自我效能感的影响。本研究通过对患者的调查评估，制定出符合患者自身情况的护理方案，同时通过与患者的沟通交流，帮助患者正确认识化疗，树立治疗信心，提高治疗的质量。本研究结果证实了KTH 整合式的护理教育对改善化疗期乳腺癌患者的焦虑、抑郁和提高患者自我效能感有积极作用。研究开始时，观察组和对照组的SDS、SAS、SCL-90、GSES和SF-36 评分均差异无统计学意义（P ＞0.05），但在3 个月后，两组的SDS、SAS、SCL-90、GSES 和SF-36 评分均有明显改善，但观察组的改善状况明显高于对照组，且差异有统计学意义（P ＜0.05），但是对照组患者护理前后生活质量评分中的精力、社会功能、情感职能和精神健康四项评分差异无统计学意义（P ＞0.05）。研究结果表明基于KTH 整合式护理干预模式在化疗期的乳腺癌患者中的应用，对改善患者的焦虑、抑郁，提高患者的健康信念，正确认识癌症，提高患者的自我效能感，改善患者生活质量都具有积极作用，这与之前研究结果一致[16]。

综上所述，KTH 整合式的护理干预可改善患者对乳腺癌的认识，建立起战胜疾病的信心，正确对待化疗，提高自我护理能力，改善负性情绪，提高生活质量，因此值得大力推广。