黎荣光 袁巍巍 曾承贵

广东省惠州市职业病防治院，广东惠州 516000

职业性慢性镉中毒指患者在职业活动中长期密切接触镉及其化合物，导致镉元素聚集在肝肾脏器，并以损害肾脏为主的疾病，且极少数患者在镉中毒晚期会出现骨骼病变[1-2]。目前，临床主要以对症治疗为主，尚无特殊解毒剂，部分镉中毒患者具有较长的住院治疗史，高额的住院医疗费用给用人单位和社保部门带来沉重的经济负担，导致患者与用人单位发生矛盾，并将压力聚焦并传递给职业病医院，影响社会和谐关系[3-4]。因此，如何规范治疗流程以及合理用药来缩短患者的住院时间，节省医疗资源和费用是职业病医院面临的严峻挑战。本研究对我院收治的42 例慢性镉中毒患者，采用临床路径干预，对比各种医疗指标的改善情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在我院2017 年9 月～2018 年9 月就诊的慢性镉中毒患者42 例作为观察组，其中男7 例，女35 例，年龄24.7 ～54.6 岁，平均（39.5±5.6）岁。选取2016 年8 月～2017 年8 月就诊的慢性镉中毒患者42 例作为对照组，其中男6 例，女36 例，年龄24.2 ～53.8 岁，平均（39.2±5.8）岁。本研究经过医院医学伦理委员会批准后实施，家属及患者已对研究目的、方法有进一步了解，能够充分配合相关治疗。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）符合《临床职业病学》[5]和《中华职业医学》[6]诊断标准：连续2 次尿镉测定＞5.0μmol/mol 肌酐；尿β2- 微球蛋白≥9.6μmol/mol 肌酐或尿视黄醇结合蛋白（RBP）≥5.1μmol/mol 肌酐；临床表现为腰背和肌体痛、嗅觉障碍、乏力和头晕症状的患者；（2）密切接触镉及其化合物接触史≥1 年的患者；（3）签订知情同意书的患者。

表1 临床路径表

排除标准：（1）抗癌药物、多黏菌素等药物性肾小管功能障碍的患者；（2）合并Wison 病、特发性Fanconi 综合征、溢出性尿蛋白以及铅、汞等重金属中毒所致的肾小球功能障碍的患者；（3）合并其他严重肝肾等脏器功能障碍的患者。

1.2 方法

常规诊疗方案：询问病史，了解镉接触情况；常规实验室指标、影像学检查；对症治疗，饮食指导，心理护理，耐心细致解答患者疑问等内容。

临床路径干预。（1）成立临床路径小组。由责任护士、主管护师、护士长、管床医生和科主任组成，对全组人员进行培训，明确变异处理、工作流程、文本填写和路径实施的分工与职责。根据镉中毒患者特点，查阅文献、咨询专家后，制定临床路径流程表。见表1。（2）治疗内容。①住院时间设定为21 ～30d；②检查项目：必检项目包括血尿常规、大便常规+潜血，肝肾功能、血清电解质、血糖、血尿酸、血脂，感染性疾病筛查，尿镉（Qd 3 次）、尿RBP、尿β2-MG 尿肌酐（Qd 3 次），心电图、胸片、肺功能、腹部B 超、泌尿系B 超、嗅觉功能检测、前鼻镜检查；选检项目包括血尿β2-微球蛋白（β2-MG）检查、理疗、内生肌酐清除率试验、尿NAG、尿α2-MG、骨密度测定、尿钙、尿微量白蛋白测定、24h 尿蛋白定量、尿蛋白电泳分析和其他所需的相关检查；③药物治疗：维生素B、D、E 等多种维生素，硒锌制剂，还原型谷胱甘肽和虫草制剂等抗氧化、清除自由基药物，参芎注射液、丹参制剂等改善肾脏功能的药物，根据年龄、症状予以天和骨通、钙剂等防治骨质疏松的药物；④出院标准：肾功能及尿镉等指标稳定或好转，无其他需住院治疗的并发症。

1.3 观察指标

比较两组患者医疗指标水平变化情况。医疗指标包括治疗依从性、治疗和护理满意度、平均住院天数、每月住院费用、尿镉、尿β2-微球蛋白（β2-MG）、尿视黄醇结合蛋白（RBP）、尿素氮（BUN）、24h 尿蛋白定量（24h Upro）和疼痛评分。

采用自行设计的问卷调查评分法比较两组患者干预后治疗依从性、治疗和护理满意度情况：由主管医生负责解释评分规则以及问卷的发放和回收；3 个项目的满分均为100 分，分值越高，依从性和满意度越好。调查问卷的信度（Cronbach'sα 值）均＞0.8；效度（KMO）均＞0.9，可靠性较高。

临床指标检测：于次日清晨采集初次晨尿中段5mL 尿液，以3000r/min，离心处理5min，取上清液0.5mL，采用日立7600 全自动生化分析仪，免疫透射比浊法检测RBP、BUN 和24h Upro；胶乳增强免疫比浊法检测β2-MG。采用普昔通用TAS-990 原子吸收分光光度计检测尿镉含量。患者头痛和腰背酸痛评分采用VAS 视觉评分量表[7]，分值0 ～10，分值越高，疼痛越明显。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对本研究获得的患者尿镉水平和满意度评分等数据进行统计分析，用百分率表示计数资料，采用χ2检验比较组间数据；用（±s）表示符合正态分布的计量数据，采用t 检验比较组间数据；以P ＜0.05 为差异统计学意义。

2 结果

观察组干预后，治疗依从性、治疗和护理满意度评分明显高于对照组；平均住院天数、每月住院费用以及尿镉、β2-MG、尿RBP、BUN、24h Upro 水平和疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。见表2。

表2 两组患者医疗指标水平变化情况（±s）

表2 两组患者医疗指标水平变化情况（±s）

组别 治疗依从性评分（分）治疗满意度评分（分）护理满意度评分（分）平均住院天数（d）每月住院费用（千元）尿镉（μg/g肌酐）对照组（n=42） 81.12±7.47 76.49±7.28 80.16±8.12 92.63±8.32 6.86±0.73 16.51±2.36观察组（n=42） 92.63±8.24 91.85±9.72 93.72±9.43 28.75±2.17 5.12±0.48 11.78±1.21 t 6.707 8.197 7.062 48.148 12.907 11.558 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000组别 β2-MG（μmol/mol肌酐） 尿RBP（μmol/mol肌酐） BUN（mmol/L） 24h Upro（g） 疼痛评分（分）对照组（n=42） 14.27±2.14 8.27±1.18 11.87±1.02 1.93±0.35 3.24±0.47观察组（n=42） 9.38±1.75 5.05±0.72 7.16±0.95 1.24±0.26 1.43±0.29 t 11.464 15.096 21.899 10.256 20.888 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

工农业实际生产中普遍应用到镉及其化合物，对于密切接触的从业人员可导致慢性镉中毒。镉的主要职业接触机会集中于焊接工业、制造合金、电镀工业和电池制造等领域，是人类生活和工作中广泛接触的一种金属[8]。镉及其化合物可通过消化道和呼吸道被机体吸收，约75%的含量蓄积于肝和肾两个器官[9]。肾脏储存了2/3 的镉元素，是慢性镉中毒损伤的主要靶向器官，主要危害患者的近端肾小管功能，引起全身性疼痛[10]。目前，国内对职业性慢性镉中毒患者的入院标准、诊疗原则和出院标准尚无统一规范，诊疗的无序性严重影响到企业、患者和医院三者之间的和谐关系[11-12]。因此探索规范化、科学化的职业慢性镉中毒诊疗方案具有重要的临床意义。

临床路径（CP）指护士、医生以及其他专业人员以循证医学为基础，针对某个手术或疾病类型，来制定的有准确时间要求和严格工作顺序的标准化、程序化诊疗方案，以减少医疗资源浪费和康复延迟，有效提高医疗安全和医疗治疗效果，为患者提供最优的医疗护理服务[13-14]。本研究结果显示，观察组干预后，治疗依从性、治疗和护理满意度评分明显高于对照组；平均住院天数、每月住院费用以及尿镉、β2-MG、尿RBP、BUN、24h Upro 水平和疼痛评分明显低于对照组（P ＜0.01）。临床路径作为新的医疗管理模式，能够充分发挥多学科之间的协作优势，为镉中毒制定最佳的治疗、护理方案以及最佳诊治标准和诊疗计划，在治疗过程中进行不断的改进和更新，逐渐减少变异情况，有效提高了诊疗效率，使患者利益最大化，缩短了住院时间，有效节省医疗资源，提高了患者治疗满意度和生活质量，降低了医疗费用，缓解了用人单位和患者的经济负担[15-16]。镉中毒临床路径治疗方案明确了必检项目和选检项目，使主治医师能够更加明确治疗方案和具体用药，从而有效降低尿镉、尿β2-MG和尿RBP 水平。镉元素的有效排除，能够显著减弱其对肾小球血管内皮功能的损害，改善肾小球的过滤功能，降低BUN 和24h Upro 水平，缓解患者头痛、腰背酸痛等全身性疼痛症状[17-18]。此外，通过临床路径，制定出标准时间要求、工作顺序要求的标准化、程序化操作标准，能够有效为患者提供最佳的诊疗方案，达到减少医疗资源浪费、规范医疗服务行为的目的，对于促进社会稳定、让职业患者满意，具有重要的社会经济效益[19-20]。

综上所述，镉中毒临床路径能够有效提高慢性镉中毒患者的治疗依从性、治疗和护理满意度，缩短住院时间，减少住院费用，降低尿镉、尿β2-MG和尿RBP 水平，改善肾功能和临床疼痛症状，值得推广应用。