张 训 秦明筠 饶英华

广州医科大学附属脑科医院神经外科，广东广州 510370

以精神障碍为首发症状的脑肿瘤患者在临床上并不少见，颅内肿瘤约20%～40%出现精神障碍的症状[1]。在CT 及核磁共振尚未普及的年代，经常把这类患者误诊为精神疾病。随着对初诊精神疾病患者头颅影像学检查的普及，现在几乎不存在误诊的情况。然而，脑肿瘤切除以后，外科医生很少关心患者精神症状的恢复情况，因此我们探讨了以精神障碍为首发症状的脑肿瘤患者的临床特点，并分析影响精神症状预后的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广州医科大学附属脑科医院神经外科2009 年7 月～2018 年12 月手术治疗的以精神障碍为首发症状的脑肿瘤患者103 例。其中男41 例，女62 例，年龄23 ～73 岁，平均（46.6±9.5）岁。病程10d ～3 个月，平均（31.25±7.76）d。肿瘤位于额叶46 例，颞叶41 例，颞顶叶5 例，胼胝体2 例，丘脑2 例，鞍区2 例，小脑4 例，桥小脑角1 例。

1.2 临床表现

（1）以精神病性症状首发的有7 例，主要表现为幻觉、妄想、乱语、自语自笑、行为怪异等。（2）以抑郁症状首发的有62 例，主要表现为情绪低落、寡言少语、食欲减退、身体消瘦等。（3）以躁狂症状首发的有12 例，主要表现为易怒、脾气暴躁，甚至歇斯底里，有激越行为。（4）以痴呆或智力下降为首发的有15 例，主要表现为近记忆力下降，计算力、理解力、判断力均下降，工作能力下降。（5）其他，以失眠为首发的2 例，以谵妄首发的5 例。

1.3 治疗方法

103 例患者均行手术治疗，良性肿瘤患者术后1 ～2 周出院，我院神经外科和精神科门诊随诊。恶性肿瘤患者术后2 周转肿瘤医院行放、化疗，精神症状在我院精神科门诊随诊。

1.4 精神症状疗效评定标准[2]

采用简明精神病评定量表（BPRS），痊愈：精神症状消失，BPRS 减分率＞80%；好转：精神症状大部分或部分消失，BPRS 减分率30%～80%；无效：精神症状无明显改善，BPRS 减分率＜30%。

1.5 统计学方法

所得资料应用统计学软件SPSS22.0 整理并分析，计量资料以（±s）表示，采用t 检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，多样本等级资料采用Kruskal-WallisH 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

103 例肿瘤全切93 例，大部分切除10 例，全切率90.3%。其中胶质瘤59 例，脑膜瘤35 例，转移瘤5 例，垂体瘤2 例，淋巴瘤1 例，三叉神经鞘瘤1例。精神症状完全治愈68 例（66.0%），好转19 例（18.4%），无效16 例（15.6%）。

2.1 不同类型精神障碍术后半年精神症状预后比较

抑郁症状和躁狂症状统称为情感症状，分裂症状因数量少合并为其他症状。

以情感症状为首发的脑肿瘤患者术后精神症状治愈78.4%，好转13.5%，无效8.1%；以痴呆症状为首发的患者术后精神症状治愈13.3%，好转40%，无效46.7%；以其他症状为首发的患者术后精神症状治愈57.2%，好转21.4%，无效21.4%，三者差异有统计学意义（P=0.000）。见表1。

表1 各种类型精神障碍术后半年精神症状预后比较[n（%）]

2.2 不同肿瘤部位术后半年精神症状预后比较

肿瘤位于额叶的患者，术后精神症状治愈76.1%，好转13.0%，无效10.9%；肿瘤位于颞叶或颞顶叶的患者，术后精神症状治愈56.5%，好转23.9%，无效19.6%；肿瘤位于其他部位的患者，术后精神症状治愈63.6%，好转18.2%，无效18.2%。三者差异无统计学意义（P=0.373）。见表2。

表2 不同肿瘤部位术后半年精神症状预后比较[n（%）]

2.3 不同肿瘤性质术后半年精神症状预后比较

胶质瘤的患者，术后精神症状治愈55.9%，好转20.3%，无效23.8%；脑膜瘤的患者，术后精神症状治愈85.7%，好转11.4%，无效2.9%；其他性质肿瘤的患者，术后精神症状治愈55.6%，好转33.3%，无效11.1%。三者差异有统计学意义（P=0.012）。见表3。

表3 不同肿瘤性质术后半年精神症状预后比较[n（%）]

3 讨论

脑肿瘤与精神症状的关系国内外研究较早[3-5]，脑肿瘤导致精神障碍的原因至今未见明确报道，从理论上来说，任何部位的脑肿瘤都有可能以精神障碍为首发症状。继发性神经元损伤不仅会导致最初损伤部位的神经元细胞死亡和神经损伤，也会导致远端脑区的神经元损伤，它可能是脑损伤后神经精神疾病的主要原因[6]。我们认为肿瘤的直接压迫、浸润性侵犯脑组织、颅内高压、体内激素的改变、某些特殊部位的肿瘤（如下丘脑）等都是可能导致精神症状的原因。

3.1 以精神障碍为首发症状的脑肿瘤患者的临床特点

脑肿瘤可以引起各种类型的精神症状，有文献报道，约有85%的患者在诊断为脑肿瘤之前出现了至少一种精神症状，通常是抑郁[7]。然而和传统的抑郁症不同的是这类患者主要表现是兴趣降低，寡言少语，食欲减退等，而非悲观、负罪感及毫无价值感等[8]。与之相反，有的患者诊断脑肿瘤前有易怒、攻击性和妄想行为[9]。Gyawali S[10]还报道了以焦虑症状首发的脑膜瘤。本研究总结103 例以精神障碍为首发症状的脑肿瘤患者的精神症状，大致分为五类，分别为精神病性症状、抑郁症状、躁狂症状、痴呆症状及其他精神症状，包括失眠及谵妄等。本研究病例无表现为焦虑症状的。每一个脑肿瘤患者的精神症状都不完全符合某一种精神疾病的诊断标准，精神症状的非典型表现可以导致各种误诊[11]。精神症状与肿瘤所在的部位有关[12]，一般来说左额叶肿瘤的精神症状表现为抑郁和运动迟缓，右额叶病变表现为躁狂症状，颞叶肿瘤与精神病性症状密切相关[13]，海马、穹隆部位肿瘤常引起智力、记忆力下降。垂体病变也是精神病性症状的常见部位，额叶病变和脑室内病变还可表现为人格改变，下丘脑肿瘤常表现为厌食症[10]。本组病例抑郁样症状首发的有62 例，占60.2%，主要表现为对外界兴趣降低、冷漠。就肿瘤的性质与精神症状的关系，本研究患者最多的是胶质瘤，占57.3%，其次为脑膜瘤，占34.0%，这与Sekeres[14]的报道一致。性质不良的肿瘤，多生长快，浸润明显，脑水肿重，颅内压增高较急，所以引起精神症状早且严重，良性肿瘤生长缓慢，且膨胀性生长较多，对临近脑组织影响小，因此，早期无症状或较轻，病程后期，肿瘤较大时，才出现精神症状[15]。精神症状可能是脑肿瘤的唯一临床表现，但是没有任何临床方法可以通过脑肿瘤患者的精神表现来定位或排除它[16]。

3.2 影响精神症状预后的因素

神经外科医生一般只关注肿瘤切除的程度以及肿瘤复发的情况，很少关注精神症状的恢复情况。我们对以精神障碍为首发症状的脑肿瘤患者的精神症状恢复情况进行了追踪。发现半年后103 例患者中精神症状治疗有效87 例，有效率为84.5%，其中治愈率68 例，治愈率为66%，还有16例（15.5%）患者精神症状无改善或加重。精神障碍治疗无效的患者中又以颞叶、海马胶质瘤导致的智力、记忆下降症状最多见。从我们的统计学分析来看，以精神障碍为首发症状的脑肿瘤患者精神障碍的改善情况与术前精神症状的类型及肿瘤的性质有关，与肿瘤所在部位无关。不同部位的脑肿瘤精神症状改善情况差异无统计学意义（H=4.180，P=0.373）。以情感样症状为首发的脑肿瘤患者精神症状的预后情况明显优于其他精神症状为首发的脑肿瘤患者（H=24.767，P=0.000）；不同性质的脑肿瘤中，脑膜瘤所致的精神障碍预后最佳（H=11.838，P=0.012）。按照我们的理解，随着肿瘤的切除，正常脑组织压迫的解除，颅内高压的缓解，体内激素水平恢复正常，患者的精神症状应该随之好转甚至消失。然而有15.5%的患者精神症状治疗完全无效，还有部分患者需要长期口服精神科药物。原因可能为部分恶性肿瘤浸润性生长已经对功能区造成了实质性损害，如颞叶及海马胶质瘤导致的认知功能下降，即使肿瘤切除，认知功能仍然不可能恢复。有些恶性肿瘤在脑组织内呈指状生长，虽然术后我们在影像学看到肿瘤已经完全切除，但是肿瘤造成的继发性神经元损伤持续存在。有些恶性肿瘤术后需要放射治疗，甚至需要全脑放疗，这对患者精神症状的恢复带来一定的负面影响。

总之，以精神障碍为首发症状的脑肿瘤患者精神症状大多数预后良好，患者精神症状的类型和肿瘤的性质对判断精神症状的预后有一定的意义，肿瘤所在的部位不能作为判断患者精神症状预后的指标。