张尧评，程瑞洪，王海军，王朝晖，王 宏

四川绵阳四〇四医院1医学超声科，2放射科，四川 绵阳 621000

原发性肝内胆管结石（PHL）指左右肝管汇合部位以上的胆道系统结石，可单独或与肝外结石合并存在，随病情进展常引起胆管扩张、炎症及肝功能损害等并发症甚至发生癌变，威胁患者生命安全［1-2］。由于结石所处解剖位置特殊，该病治疗难度较大，虽然现阶段外科手术治疗效果已获得明显改善，但常因患者病情复杂导致结石清除效果不理想，同时创伤和并发症等问题也尚未获得有效解决［3］。经皮肝胆穿刺引流术（PTCD）是PHL保守治疗方法，可在X线或B超等影响技术支持下建立通道并准确定位胆管和结石，从而达到良好取石和清石效果，且具有手术创伤小和恢复快等微创优势，但各自均存在一定局限性，联合应用可能有利于提升定位准确性和手术效果［4-5］。本文主要研究超声结合X线对PHL患者PTCD治疗的指导作用以及治疗效果，为推广其应用范围提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月～2019年6月我院114例PHL患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为联合组（B超+X线）和X线组，57例/组。纳入标准：经B超、CT或MRI等证实为PHL；年龄18～65岁；患者及家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：伴严重系统性疾病；伴恶性肿瘤等基础疾病；伴其它肝脏或消化道器质性病变；伴凝血功能障碍或出血性疾病；妊娠期或哺乳期患者；合并肝外胆管结石者；治疗依从性较差者。脱落标准：术后发生严重并发症者；研究中途失访或自行退出者。本研究经医院伦理委员会批准。

联合组中男性26例、女性31例，年龄25～64岁（49.06±8.74岁），病程4月～13年（6.27±1.43年），BMI 20.4～32.5 kg/m2（25.13±2.58 kg/m2），结石位于肝左叶38例、肝右叶19例，基础疾病中糖尿病17例、高血压26例、高脂血症12例。X线组中男性27例、女性30例，年龄27～63岁（48.79±8.35岁），病程6月～14年（5.98±1.26年），BMI 19.8～31.6 kg/m2（24.96±2.71 kg/m2），结石位于肝左叶39例、肝右叶18例，基础疾病中糖尿病14例、高血压29例、高血脂10例；两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

两组术前完善相关检查并排除PTCD禁忌症，嘱患者禁食禁水4 h，术前30 min给予苯巴比妥0.1～0.2 g肌内注射。联合组采用连续硬脊膜外阻滞麻醉并嘱患者取平卧或左侧卧位，先采用B超确定结石位置和穿刺胆管，在皮肤表面标记进针点，在B超穿刺探头引导下避开肺、胆囊及大血管等解剖结构，经剑突下或右腋中线第8肋间进针至目标胆管扩张部位，若顺利抽出胆汁则表示穿刺成功，然后推入造影剂，评估胆管扩张程度，明确狭窄和结石位置后在C臂X线透视下经穿刺针引入导丝并固定，缓慢退出穿刺针，采用8～16 F扩张器经导丝逐步扩张穿刺通道，完成后留置16 F鞘管套作为操作通道，插入引流管，确定引流通畅后进行固定并连接引流袋；X线组仅采用X线引导穿刺，其余操作均同联合组。两组结石体积较大、质地偏硬或发生嵌顿等难以引流者可实施胆道镜腔内气道弹道碎石取石，若穿刺后未见胆汁流出需再次穿刺，最多可重复4次，术后均给予抗感染及补液等对症支持治疗，术后2周左右复查无结石残留后拔出引流管。

1.3 观察指标

围术期指标：记录两组手术时间、穿刺次数、术中出血量、胃肠蠕动恢复时间及住院时间。手术效果：记录两组手术成功率、结石残留率（残留例数/总例数×100%）。肝功能：采集两组术前及术后3 d空腹外周静脉血5 mL并以3000 r/min离心10 min后取上清冷冻保存备用，采用Olympus AU5400型全自动生化仪检测血清总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）及淀粉酶水平。复发率：两组术后均随访3年，1次/月，采用B超观察患者结石复发情况。术后并发症：比较两组胆管炎、急性胰腺炎及胆瘘等并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行分析，计数资料以百分比表示，组间对比行卡方检验或Fisher精确检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立t检验，组内两时间点比较采用配对样本t检验，采用Log-Rank检验分析术后复发情况。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

联合组完成手术54例，X线组完成52例，其中联合组手术时间、穿刺次数、术中出血量、胃肠蠕动恢复时间及住院时间均少于X线组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组手术效果比较

表1 两组围术期指标比较Tab.1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(Mean±SD)

联合组和X线组手术成功率分别为98.15%和90.38%（P＞0.05，表2），结石残留率分别为5.56%和19.23%（P＜0.05），两组术后均完成随访1年，复发率分别为1.85%和13.46%（P＜0.05）。

2.3 两组手术前后实验室指标比较

术后第3天，两组血清TBIL、ALT及淀粉酶水平升高（P＜0.05，表3），且联合组血清TBIL、ALT及淀粉酶水平低于X线组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组术后复发情况比较

随访3年结果显示，联合组和X线组术后结石复发情况分别为7例（12.96%）和16例（30.77%），两组差异有统计学意义（χ2=5.037，P＜0.05，图1）。

表2 两组手术效果比较Tab.2 Comparison of surgical effects between two groups［n(%)］

表3 两组手术前后实验室指标比较Tab.3 Comparison of laboratory indicators before and after surgery between two groups(Mean±SD)

2.5 两组术后并发症比较

联合组术后胆管炎、胆瘘、胆道出血、急性胰腺炎及胃肠不适发生率均低于X线组，两组并发症发生率分别为14.81%和32.69%（P＜0.05，表4）。

3 讨论

PHL发病机制尚未完全清楚，目前普遍认为与细菌感染、胆道微环境改变及胆汁滞留等因素有关，其发病率存在明显地区差异，西方国家仅为0.6%～1.3%，东亚地区则可高达2%～25%，但近年开始出现下降趋势［6～8］。PHL在原发性胆管结石中占比可达13.7%～50.0%，是世界范围内公认的难治性胆管疾病，如何提升其治疗水平仍是目前临床需要面对的重要难题［9］。

表4 两组术后并发症比较Tab.4 Comparison of postoperative complications between two groups［n(%)］

PHL常因胆管细小导致管腔梗阻和压力增高，进而造成肝脏和其它各器官系统功能受损，若不及时干预，可导致患者生存时间缩短和生活质量降低，外科手术是该病现阶段最有效的治疗手段，但术后胆管炎症、结石残留及复发等棘手问题仍难以解决［10］。PTCD可快速实现胆汁引流，缓解胆管压力并促进肝功能改善，促进患者病情好转，为进一步采取手术等治疗方案创造条件，常用于梗阻性黄疸或化脓性胆管炎等重症患者治疗［11］。有文献报道显示超声导航技术辅助PTCD治疗PHL梗阻可获得满意效果，术后结石残留率低且并发症较少［12］。既往实施PTCD治疗常在B超或X线引导下完成，其中B超可清楚显示针尖位置和进针路径，有效减少血管等邻近结构损伤和重复穿刺，但因胃肠气体干扰常无法判断胆管病情严重程度和定位导丝行程；X线引导是依赖于躯干和肝脏解剖标志的半盲性穿刺方法，因此难度较大且容易造成血管损伤，其穿刺效果与术者经验关系密切［13-14］。本研究采用B超结合X线结合指导PHL患者PTCD治疗，结果显示手术时间、穿刺次数、术中出血量、胃肠蠕动恢复时间及住院时间较单纯X引导治疗均明显减少，其原因为该方案结合了两种影像学技术的优势，B超引导下PTCD可清晰显示进针路径和胆管位置，有利于穿刺顺利完成并减少重复操作；X线引导则可准确评估胆管狭窄程度和病变情况，为采取合理干预措施提供参考依据，两者联合应用有利于建立理想穿刺通道并提升手术安全性，故患者术后胃肠蠕动恢复时间及住院时间均明显减少。同时本研究显示联合组和X线组手术成功率分别为98.15%和90.38%，表明两种方案PTCD均有较高成功率。

PTCD虽然相较外科手术具有创伤小和出血少等微创优势，但穿刺和引流过程仍可造成肝组织结构和功能损伤。本研究结果显示两组术后第3天时血清TBIL和ALT水平明显升高，且联合组血清TBIL和ALT水平明显低于X线组，表明B超结合X线指导PTCD因穿刺定位更加准确，可明显减少重复穿刺和血管损伤，有利于减轻肝功能损害。淀粉酶是主要由胰腺合成和分泌的消化酶，在各种原因引起胆道梗阻或组织损伤时可大量进入循环血液中［15］，本研究中联合组术后血清淀粉酶水平明显低于X线组，表明B超结合X线引导下PTCD治疗不仅有利于解除胆道梗阻，还可减轻手术创伤。本研究随访3年显示，两组术后复发率分别为12.96%和30.77%，可见在超声结合X线引导下进行PTCD有利于减少复发。文献报道PHL患者术后复发危险因素主要为结石直径、结石数量、多处结石及合并胆道炎症等基础病变［16-17］，B超结合X线引导PTCD可在术前准确评估胆管病变情况，并提升穿刺定位准确性；此外X线检查难以发现无钙化、体积较小或密度与肝实质相近的结石，B超可一定程度弥补上述不足，同时可实时观察结石清除效果，提升结石清除率，从而减少术后复发和再次手术，对保障患者身心健康和降低医疗开支具有积极作用。有研究认为B超定位联合X线引导PTCD治疗PHL不仅具有临床效果良好，且术后并发症较少［18］。本研究结果显示联合组术后胆管炎、胆瘘、胆道出血、急性胰腺炎及胃肠不适发生率均低于X线组，合计并发症发生率为12.96%，较X线组30.77%明显降低，表明B超结合X线引导PTCD可有效减少手术并发症发生，用于PHL治疗安全性较高［19-20］。

综上所述，B超结合X线指导PHL患者PTCD治疗可增加定位和穿刺准确性，提升治疗效果并减轻肝组织结构和功能损伤，减轻机体炎症反应，减少术后并发症发生，具有较高临床价值。