郭义龙，王小啟，2，何书武，舒 悦，王天光，陈泽伦

1海南医学院第二附属医院心血管外科，海南 海口 570311；2阜外心血管病医院心血管外科，北京 100037

近年来，双侧乳内动脉（BIMA）搭桥术作为一种新兴的冠状脉搭桥手术方式备受关注，该术式不仅可以减少搭桥患者术后心血管相关事件的发生率，还可以改善患者的远期生活质量［1-2］。但是目前国内外针对老年糖尿病患者接受BIMA搭桥术的研究较少，缺乏针对该类患者的手术疗效及围术期诊疗经验的总结，对该类患者是否适合接受BIMA搭桥术尚存在争议［3-4］。基于上述研究现状，本研究通过回顾性分析2015年12月～2017年8月在我科接受BIMA搭桥手术的64例老年（60～75岁）患者的临床资料，总结老年糖尿病患者接受BIMA搭桥术的早期（3月）疗效，探讨冠脉CT血管造影（CTA）作为该类患者术后随访方法的可行性及老年糖尿病患者接受BIMA搭桥术的围术期诊疗经验，为该类患者是否适合接受BIMA搭桥术提供一定的客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年12月～2017年8月因“冠状动脉粥样硬化性心脏病”在我科接受BIMA搭桥手术治疗的184名患者。纳入标准：经冠脉造影确诊为左主干+三支血管病变或单纯的三支血管病变；年龄＞60岁。排除标准：急诊手术或合并有其他心脏疾病需要同期进行外科手术治疗；术前合并有严重心力衰竭或多脏器功能衰竭。最终共64例患者入选本研究。将64例患者分为糖尿病组和非糖尿病组。糖尿病组纳入标准：既往有糖尿病病史；有典型糖尿病症状（多尿、多饮和不能解释的体质量下降）者，任意血糖≥11.1 mmol/L；空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L。只要满足上述3个条件中的任意一条均可诊断为糖尿病，入选糖尿病组；其余患者诊断为非糖尿病，入选非糖尿病组。最终糖尿病组36例患者，非糖尿病组28例患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 血糖控制方案 所有患者术前1 d检测糖化血红蛋白（HbA1c）水平。糖尿病组患者入院后监测三餐前、三餐后2 h及晚睡前血糖。对于入院前已规律予以控制血糖治疗的患者，入院后继续按原方案控制血糖。对于入院前未予以规律控制血糖治疗的患者，入院后先予以口服药物降血糖治疗，如血糖控制效果不佳则改用胰岛素皮下注射控制血糖治疗。对于血糖波动较大，控制效果不佳的患者则请内分泌科会诊，制定围术期控制血糖治疗方案。

1.2.2 手术方法 胸部正中切口开胸，在浅低温、体外循环辅助及心脏停跳的条件下进行。桥血管为双侧乳内动脉及双侧大隐静脉。两组患者中分别有26例及17例患者采用骨骼化技术获取乳内动脉（图1）。搭桥顺序：先行静脉桥的远端吻合，再行动脉桥的远端吻合，随后开放升主动脉并将静脉桥的近端与升主动脉侧壁行端-侧吻合。大隐静脉通常与后将支、左室后支或高位钝缘支吻合；右侧乳内动脉通常与前将支吻合；左侧乳内动脉通常与对角支吻合。

1.2.3 术后的药物治疗 术后予以阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗1年，1年后改为单用阿司匹林抗血小板治疗终身（合并有高危出血倾向的患者除外）。同时按照冠心病二级预防治疗方案治疗。糖尿病组患者术后继续采用术前降血糖治疗方案，必要时请内分泌科会诊协助制定控制血糖治疗方案。

1.3 资料收集与分析

1.3.1 术前资料 年龄、性别、身高、体质量、BMI、既往病史、冠脉病变情况、心功能（NYHA分级）、HbA1c水平、左室舒张末期直径（LVEDD）及左室射血分数（LVEF）；

1.3.2 术中资料 骨骼化获取乳内动脉例数、手术时间、主动脉阻断时间、体外循环时间、BIMA的流量及搏动指数（PI）。BIMA的流量及PI值均在术中用Veri Q系统在平均动脉压为60 mmHg的条件下测得［5］。

1.3.3 术后早期资料 再次开胸止血病例数、死亡病例数、乳糜胸及胸部切口并发症的发生情况。术后胸部切口并发症按严重程度分为轻度及重度。轻度：胸部切口愈合延迟，局部有渗液但是没有胸骨松动或感染，仅需要加强换药即可治愈；重度：术后发生胸骨松动或胸骨、纵隔后的感染，只能通过重新固定胸骨或行胸部切口清创缝合术才能治愈。

1.3.4 术后影像学随访资料 所有患者术后1、3月均需返院行冠脉CTA检查，通过CTA检查结果判断桥血管的通畅性，收集并对比两组患者复查时桥血管的闭塞率。所有患者均采用64排螺旋CT机（通用电气）进行冠脉CTA检查。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，两两比较采用t检验；对于非正态分布的资料通过计算中位数，采用秩和检验进行比较；计数资料采用卡方检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前一般情况

两组患者在年龄、性别、身高、体质量、BMI、既往病史、心功能（NYHA分级）、LVEDD及LVEF等方面差异均无统计意义（P＞0.05）。糖尿病组患者“左主干+三支血管病变”的患病率高于非糖尿病组（P=0.025，表1），糖尿病组术前HbA1c水平高于非糖尿病组（P=0.001）。

表1 两组术前一般情况Tab.1 Preoperative characteristics of two groups(Mean±SD)

2.2 术中资料

两组患者骨骼化获取乳内动脉例数、手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）；两组患者术后即刻的LIMA与RIMA流量、PI值差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 术后早期资料

两组患者在再次开胸止血、死亡、乳糜胸等方面差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）；糖尿病组术后有2例患者发生轻度胸部切口并发症，无重度胸部切口并发症；非糖尿病组患者术后有1例轻度胸部切口并发症及1例重度胸部切口并发症。两组患者术后轻、重度胸部切口并发症的发生率差异无统计学意义（P=0.709、0.253）；有4例患者术后发生胸部切口并发症，该4例患者术前的HbA1c为（9.51±1.24）%，而其他患者术前的HbA1c为（6.42±0.95）%，两者差异有统计学意义（P＜0.001）。

表2 两组术中资料Tab.2 Intra-operative data of the study population of two groups(Mean±SD)

表3 两组术后早期资料Tab.3 Short-term complications of the study population of two groups(n)

2.4 术后影像学随访资料

所有患者术后1、3月均常规接受冠脉CTA检查，通过冠脉CTA检查图像可清楚地显示桥血管的走形及通畅程度，桥血管上的钛夹可产生一定的金属伪影，但是并未对桥血管的显示造成过大的影响（图2～3）。截至术后3月复查时，糖尿病组3条动脉桥闭塞及6条静脉桥闭塞，非糖尿病组3条动脉桥闭塞及2条静脉桥闭塞，两组患者术后3月的桥血管闭塞率差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 两组术后3月影像随访资料Tab.4 Imaging follow up data of 3 months post-operation of two groups(%)

3 讨论

随着人类平均寿命及生活水平的不断提高，糖尿病及冠心病的发病率不断增加，老年糖尿病患者接受冠脉搭桥手术治疗的比例也不断增加［6-7］。尽管有研究表明BIMA搭桥术的远期桥血管通畅率及生存率明显优于单侧乳内动脉搭桥术［8-11］，但是目前国际上针对老年糖尿病患者接受BIMA搭桥术仍存在争议，其争议的焦点主要集中在以下方面：手术难度大，术中难以获得足够长度的右侧乳内动脉并将其吻合在靶血管上［12-13］；术后早期恢复缓慢、ICU滞留时间及住院时间延长［14-15］；老年糖尿病患者组织脆性大、胸骨及胸部软组织的供血减少、代偿能力降低，术后胸部切口并发症发生率高［16-17］。

本研究是在上述争议焦点问题上做出了一定的改进：其一，本研究中所有的手术均由同一名高年资的主刀医生完成，这在一定程度上避免了因外科医生经验不足而导致的手术难度加大。本研究中倾向于使用骨骼化技术游离乳内动脉，这样不仅可以减少游离乳内动脉对胸壁的损伤，还可以延长乳内动脉的可用长度［18-19］。而且右侧乳内动脉通常与前降支吻合，因为前降支位置较表浅，有利于吻合和降低对右侧乳内动脉长度的需求；最终通过手术时间、体外循环时间及主动脉阻断时间这3个指标的对比表明老年糖尿病患者接受BIMA搭桥术的手术难度无明显增加。其二，既往研究表明老年糖尿病患者接受BIMA搭桥术后早期的恢复缓慢，ICU滞留时间、总住院时间延长；但是上述研究的患者中包含了急诊手术及术前合并心力衰竭的患者，这两类患者本身就是搭桥手术的高危患者，其术后的并发症发生率、死亡率均有明显增加［14-15］。因此，本研究在术前筛选病例时已经将上述两类患者排除，本研究结果表明，对于术前条件适合的老年糖尿病患者，其接受BIMA搭桥术后的ICU滞留时间、总住院时间无明显延长，可取的与非糖尿病老年患者一致的术后早期疗效。其三，既往研究表明老年糖尿病患者接受BIMA搭桥术后胸部切口并发症的发生率最高可达12.8%［20-21］，因此胸部切口并发症是限制BIMA搭桥术在老年糖尿病患者中开展的主要原因之一。而本研究中两组患者术后胸部切口并发症的发生率无明显差异，且均低于目前文献报道的最高值。

本研究中胸部切口并发症预防经验总结如下：（1）严格控制术前血糖：研究表明术前高HbA1c是心脏外科术后出现胸部切口并发症的高危因素［16-17］，而术前HbA1c低于6.5%可明显降低术后胸部切口并发症的发生率［22］；（2）推荐采用“骨骼化技术”获取双侧乳内动脉：“骨骼化技术”不仅可以减少游离乳内动脉对胸壁造成的损伤，还可以保留部分乳内动脉的分支血管及乳内静脉，有助于整个胸壁的静脉回流及促进胸骨的愈合［23-24］；（3）稳固的胸骨固定：良好的胸骨稳定性是促进术后胸骨愈合的重要因素［25］，因此对于体质量在50 kg以下的患者一般采用5根钢丝固定胸骨，而且体质量每增加10 kg，就增加1根胸骨固定钢丝。对于一些矮胖体型的患者还会采用“8字”固定法固定胸骨；术后早期常规让患者佩戴胸带，增加胸廓的稳定性；（4）严格控制体质量：研究表明BMI＞40 kg/m2的患者，其术后出现胸部切口并发症的概率会明显增加［4］。因此针对BMI＞40 kg/m2的老年糖尿病患者我们不建议采用BIMA搭桥手术，如果采取了该术式，术后一定要注意控制体质量。

近年来冠脉CTA的技术不断发展成熟，其不仅可以提供高质量的影像资料，还具有检查创伤小、并发症少、检查费用低等特点，因此其在冠心病的诊断中得到广泛的应用［26］。但是冠脉搭桥手术中桥血管上常规使用钛夹钳夹止血，而钛夹在CTA显像中可形成伪影，造成桥血管显示不清甚至错误的显像，因此冠脉CTA并不是冠脉搭桥术后最佳的影像学随访方法。本研究的结果表明：使用64排螺旋CT机行冠脉CTA检查可以清楚的显示桥血管的走形及通畅程度，桥血管上的钛夹并未对桥血管的显像造成过大的影响，因此采用冠脉CTA作为老年糖尿病患者接受BIMA搭桥术的随访方法结果满意。

综上所述，尽管目前针对老年糖尿病患者采用BIMA搭桥术尚无统一定论，但是在适当治疗的基础上老年糖尿病患者接受BIMA搭桥术可取得满意的早期疗效，BIMA搭桥术可在部分条件适合的老年糖尿病患者中推广；冠脉CTA作为该类患者早期的随访方法结果满意。本研究的局限性在于，本研究为回顾性研究，未能做到完全随机化，存在一定的选择偏移；入选病历较少、观察时间较短，因此后续有待进一步开展前瞻性、大样本、长时间的研究。