袁小红，秦大伟，田 峰，车峰远，郑倩文，衡雪源

临沂市人民医院，山东 临沂 276003

COVID-19是由2019新型冠状病毒（SARS-CoV2）感染而导致的一种新型肺炎［1］，主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，临床表现主要包括发热、乏力、干咳、呼吸困难等症状，大部分病例具有CT影像学肺炎表现［2-4］。严重者疾病进展快，可出现呼吸窘迫综合征或脓毒性休克，最终引发多脏器功能衰竭导致患者死亡。自COVID-19爆发以来，国内外研究多从病原学、流行病学和临床表现等不同角度进行报道，但以一个城市综合流行病学和临床特征的研究却鲜见报道。本研究聚焦临沂市的病例，综合流行病学和临床特征进行更加立体的研究，以期更全面地描述COVID-19的发生与演变过程，为防控策略提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究所有数据均来源于临沂市疫情网公布信息和电子病历系统。纳入标准：COVID-19的确诊参照国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第6版）》，需符合疑似病例诊断条件，同时痰液、咽拭子或下呼吸道分泌物等标本行实时荧光RT-PCR检测显示SARS-CoV-2核酸阳性。排除标准：实验室检查结果删失的患者。本研究收集了2020年1月21日～2月26日共41例COVID-19患者的流行病学资料与临床资料。按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第6版）》的临床分型方法，依据患者病情严重程度分为轻型、普通型、重型及危重型3类。数据的收集和使用充分保障患者的隐私，符合伦理规范（伦理审查编号：20043）。

1.2 观察指标

主要包括人口学资料、流行病学史、既往病史、临床首发症状及体征、实验室检查、胸部影像学检查、治疗手段及预后等。轻型与普通型患者的实验室检查数据收集于入院48 h以内，重型/危重型患者则收集于临床确诊为重型或危重48 h以内。在潜伏期的估算上，将潜伏期定义为接触传染源（疑似或确诊病例）的最早时间与出现症状的可能最早时间之间的间隔时间；有武汉或者湖北其他地区旅居史的患者，由于持续暴露于传染源，故记录这些病例的最近暴露日期，同时排除发病潜伏期＜1 d的患者［6］。以上所有数据的收集均在高年资医师指导下完成。

1.3 统计学分析

数据分析采用SPSS20.0软件，定量资料以中位数（四分位间距）表示，采用秩和检验进行组间比较。定性资料以百分率表示，采用χ2检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料与流行病学资料

COVID-19患者的一般资料显示，患者中位年龄为41.0岁（31.6～53.6岁），与轻型、普通型相比，重型和危重型患者年龄更大（P＜0.001，表1）。男性比例为61%，女性为39%，男女比例为1.56:1；患者中位体质量指数为25.1 kg/m2（22.4～27.6 kg/m2），其中＜24 kg/m2的占37.5%，≥24 kg/m2的占62.5%，普通型和重型/危重型的体质量更偏向肥胖（P=0.007）。既往基础疾病方面，患者合并有高血压（17.1%）、糖尿病（12.2%）、呼吸系统疾病（4.9%）、内分泌系统疾病（4.9%）、肾脏疾病（7.3%）、肝脏疾病（2.4%）、消化系统疾病（4.9%）及结缔组织疾病（2.4%），重型及危重型基础病数量显著多于轻型和普通型（P=0.007）。

患者流行病学资料显示，14 d内有武汉或者湖北其他地区旅居史的共15例（36.6%），其中14例与武汉疫区有关，1例自湖北仙桃返回；与武汉返回人员有密切接触的15例（36.6%），与本地确诊病例有密切接触的11例（26.8%）；41例患者中有33例（80.5%）为聚集性病例。估算出41例患者的中位潜伏期为6.5 d（4.0～11.5 d），最长潜伏期为18 d；自症状（即咳嗽、发热、乏力或肌痛）出现到首次入院的中位时间为2 d（1.0～5.5 d）。

在首发症状方面，患者主要症状包括发热27例（65.9%）、干咳32例（78.0%）、心慌胸闷10例（24.4%）、咳痰9例（22.0%），部分病例还出现头痛头晕（14.6%）、流涕（9.8%）、畏寒（12.2%）、肌肉疼痛或乏力（9.8%）、腹泻（7.3%）等症状。在上述症状中，普通型、重型及危重型患者发热、咳痰、头痛头晕的比例高于轻型（P＜0.05）。

2.2 实验室检查

COVID-19患者的实验室检查数据，血常规检查中，分别有10例（24.4%）、14例（34.1%）患者出现白细胞总数、淋巴细胞绝对值下降；凝血检查中，有14例（37.8%）出现D二聚体的升高；生化检查中，分别有4例（10.5%）、1例（2.6%）出现AST升高、Cr升高；心肌酶谱及肌钙蛋白检查中，分别有2例（8.0%）、5例（13.9%）、4例（11.4%）、9例（34.6%）出现CK、Myo、cTnI、LDH升高；炎症指标检查显示，分别有4例（10.5%）、23例（67.6%）、23例（56.1%）的患者伴随PCT、Esr、CRP的升高。

与轻型相比，普通型、重型及危重型患者的血小板计数降低（P=0.024），AST、Cr升高（P=0.042、0.038）；另外，Myo、cTnI指标在感染患者中也存在明显差异，重型及危重型患者两项检查值均有升高，差异有统计学意义（P=0.039、0.005）。

2.3 胸部CT改变

41例患者胸部CT结果显示，78%的患者发生双肺炎性病变，9.8%发生单侧肺部病变，表现为多发的高密度小斑片影或磨玻璃影，12.2%患者肺部无明显异常，其中，普通型、重症及危重患者双侧炎性改变高于轻型组（P=0.014）。典型胸部CT表现（图1）。

2.4 COVID-19患者的治疗与结局

38例（92.7%）患者接受了中医治疗，抗病毒疗法中，除1例3岁儿童未接受抗病毒治疗外，其余40例（97.6%）均接受1种或1种以上的抗病毒药物治疗，其中干扰素α1b雾化吸入40例（97.6%）、洛匹那韦/利托那韦39例（95.1%）、阿比多尔11例（26.8%）、利巴韦林5例（12.2%）。抗菌药物应用主要包括莫西沙星、厄他培南、美罗培南、头孢哌酮舒巴坦等，与轻型相比，普通型、重型及危重型患者抗菌药物、糖皮质激素、丙种球蛋白、胸腺法新的应用比例更高（P＜0.01，表3）。41例患者中，鼻导管吸氧的18例（43.9%）、面罩吸氧的4例（9.8%）、高流量吸氧的7例（17.1%）、无创机械通气2例（4.9%），重型及危重型使用氧疗法的比例更高（P＜0.01）。1例危重患者采用了体外人工膜肺（ECMO）治疗，1例危重患者采用了血浆置换。41例患者中，好转出院的患者40例（97.6%），进入ICU治疗的1例（2.4%），无死亡病例发生。

3 讨论

本研究报道了自COVID-19爆发以来，山东省临沂地区首批COVID-19病例的流行病学和临床特征。41例患者中位年龄41岁，年轻患者比例增多，说明各年龄

段对病毒普遍易感［7］，患者中男性比例为61%，各疾病分型间性别分布差异无统计学意义，但重型及危重型患者中男性比例更高，这也意味着男性更易发生重型或危重型肺炎。本研究还发现重型及危重型患者体质量更加肥胖、往往合并多种基础疾病，这也提示肥胖和既往病史可能是重型及危重型患者的危险因素。本研究73.2%的患者有明确的武汉或者湖北其他地区旅居史，以湖北武汉为主的输入病例是临沂市病例的主要构成来源，也是本地区二代续发病例的主要原因，80.5%的患者为聚集性病例，传播方式以家庭内接触传播为主，这与全国疫情的流行病学特征基本吻合［8］。本研究中位潜伏期为6.5 d，最长潜伏期18 d，这与现有研究结果基本一致［6,9］。

表1 COVID-19患者流行病学与临床特征比较Tab.1 The epidemiological and clinical characteristics of COVID-19［n(%)］

表2 COVID-19患者实验室检查与影像学检查数据Tab.2 Laboratory and chest radiography findings of COVID-19 patients［n(%)］

表3 COVID-19患者治疗手段与结局Tab.3 Treatments and outcomes of COVID-19 patients［n(%)］

本组患者发病症状以发热、干咳、心慌胸闷为主，少数表现为咳痰、头疼头晕、肌肉疼痛或乏力、腹泻等。COVID-19与SARS与MERS的临床特征相似，但是COVID-19患者的上呼吸道症状并不明显，这提示其靶细胞可能位于下呼吸道。此外COVID-19患者很少发生腹泻等肠道症状，而在既往的MERS或SARS的报道中，约20%的患者有腹泻的症状［10-11］。

实验室检查结果显示，白细胞和淋巴细胞绝对值在疾病分型间差异无统计意义，但重症及危重组两项指标下降更为明显，这提示SARS-CoV-2病毒与SARS、MERS病毒的作用机制类似，可能会导致细胞免疫功能损伤［12］。同时，重型及危重型血小板下降更为明显，这说明病毒感染对凝血系统产生了影响，重型及危重型患者易发生凝血功能异常，从而导致血小板下降。生化及心肌酶谱检查显示，Ast、Myo、cTnI指标在重型及危重型患者中显著升高，这些指标的改变提示病毒可能会直接或通过细胞炎症因子风暴间接损害心肌细胞。除合并尿毒症的患者外，大部分患者无明显的肾功能损害，Cr值也处于正常范围内，但是普通型、重型危重型患者的Cr水平显著高于轻型患者，这可能与普通型、重型危重型炎症反应更为严重，以及与发热导致的高代谢有关。

到目前为止，COVID-19还没有明确有效的治疗措施，除1例3岁轻型儿童患者，本研究大部分患者均接受了干扰素、中医药治疗、洛匹那韦等抗病毒治疗，上述抗病毒药物均缺乏有力的循证医学支持，多种抗病毒药物联合应用其合理性尚待进一步的临床研究。另外，部分患者使用了抗菌药物、糖皮质激素、丙种球蛋白、胸腺法新等治疗方法，重型及危重型患者由于免疫功能下降更为严重、机体炎症反应过度激活、且更易合并细菌感染，应用比例最高［13］。对于COVID-19患者，及时的呼吸支持有助于呼吸功能的改善，本研究大多数患者接受了氧疗，少数患者需要无创机械通气，甚至体外人工膜氧合。此外，1例危重患者接受了血浆置换疗法，但治疗效果仍需进一步的论证。

本研究为单中心、回顾性研究，且样本量较小，缺少预后评估和长期随访数据，存在一定的局限性，后续将进一步完善相关数据，开展深入分析，以期为临床COVID-19诊疗提供参考依据。