李政委 王杭州 朱炳鑫 岳成龙 祝杰 徐金

颅脑损伤是一种常见疾病[1]。严重颅脑损伤病死率为22%～50%，通常死于伤后3天内。学龄前儿童意外伤害发生率不断上升，其中严重颅脑损伤是导致儿童致残和死亡的足以常见原因。学龄前儿童神经系统发育不完善，自我保护能力较差，易受意外伤害而造成颅脑损伤，严重颅脑损伤患儿预后较差[2]。本研究旨在探讨学龄前儿童中重型颅脑损伤预后不良相关因素。

对象与方法

一、对象

我院2016年2月～2019年9月间收治的学龄前儿童中重型颅脑损伤患儿143例，诊断符合《小儿重型颅脑损伤的诊断和治疗》中相关诊断标准[3]。纳入标准：(1)符合颅脑损伤患儿诊断标准，均为中重型；(2)年龄<6岁；(3)临床资料完整。排除标准：引起酸碱、电解质、水平衡紊乱的疾病，如糖尿病、肾上腺皮质功能亢进等内分泌疾病以及遗传代谢疾病；新生儿缺血性脑病病史患儿；严重感染病史；先天性颅脑发育异常。143例患儿中，男性83例，女性50例；年龄6个月～5岁，平均年龄(2.68±0.56)岁；其中中型43例，重型100例；交通伤63例，坠落伤47例，其他33例。

二、方法

1.治疗方法：综合治疗手段包括降低颅内压、镇静止惊、催醒等。针对出血量大的患儿给予输血、血量及凝血因子，针对有手术指征患儿需当日行手术治疗。

2.观察指标：包括性别、年龄、体温、格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)、血乳酸、低血压、脉搏、呼吸、凝血障碍、心肌损害、肝功能损害、感染、干预方法和干预时间窗。预后评价：按照患儿出院时格拉斯哥预后评分(GOS)评价预后，评级为Ⅰ～Ⅳ级，其中以死亡为Ⅰ级；以植物生存，并且患儿长期昏迷为Ⅱ级；以患儿重残，及患儿需他人照顾为Ⅲ级；以患儿中残，且患儿生活可自理为Ⅳ级；以患儿恢复良好为Ⅴ级。其中以Ⅰ～Ⅲ级为预后不良，以Ⅳ～Ⅴ级为预后良好。

三、统计学处理

应用SPSS 19.0软件处理数据。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。采用单因素分析和多因素Logistic回归分析影响学龄前儿童中重型颅脑损伤患儿预后危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.143例患儿预后情况：143例中，预后良好112例(78.32%)，预后不良31例(21.68%)。

2.143例患儿单因素分析见表1。结果表明，两组性别、年龄、体温、低血压、脉搏、呼吸、心肌损害、肝功能损害和干预方法比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组GCS评分、血乳酸、凝血障碍、感染和干预时间窗比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 学龄前儿童中重型颅脑损伤单因素分析

续上表

3.多因素Logistic分析：中重型颅脑损伤预后不良危险因素见表2。将上述单因素分析差异具有统计学意义的纳入多因素Logistic回归分析显示，GCS评分、血乳酸、凝血障碍、感染和干预时间窗为影响学龄前儿童颅脑损伤预后不良危险因素。

表2 多因素Logistic回归分析

讨 论

学龄前儿童颅脑损伤后无论受伤轻中，均需对患儿病情变化密切观察，以免延误治疗[4]。若不能采取及时有效的治疗，由于学龄前小儿神经系统尚处于发育期，神经功能的修复及再生能力较强[5]。学龄前儿童颅脑损伤后是否及时进行有效地诊治对颅脑损伤患儿预后具有重要影响。早期手术是直接降低颅内压，以及缓解脑受压，避免继发性脑损伤，从而影响患儿预后[6]。

本文研究表明，GCS评分、血乳酸、凝血障碍、感染和干预时间窗为影响学龄前儿童颅脑损伤预后不良危险因素。GSC评分代表患儿颅脑损伤程度，颅脑损伤严重程度是决定颅脑损伤患儿预后一项重要因素。GCS评分越低，伤情越严重，致残率和致死率越高。昏迷持续时间的长短和昏迷程度又为衡量颅脑损伤严重程度的重要指标[7]。血乳酸可产生于脑及骨骼中，是糖无氧氧化的代谢产物，主要反映全身氧化代谢情况，虽其缺乏特异性但敏感性高。有研究表明，血乳酸与GCS评分具有明显相关性，共同决定重型颅脑损伤的死亡风险[8]。有研究表明，GCS评分越低，血乳酸水平越高，导致死亡危险性越大，反之亦然[9]。凝血功能异常程度可作为中重型颅脑损伤严重程度的一种判断指标。颅脑损伤后，机体主要通过内源和外源两条途径激活凝血系统。脑皮层受损，引起大量的组织因子释放，激活外源凝血途径，凝血酶、组织因子对脑细胞有直接毒性作用，从而导致脑水肿，引起继发性脑损伤[10]。此外，凝血酶对血脑屏障造成不可逆破坏，这可能是导致颅脑损伤患儿病情恶化的重要原因之一。感染是儿童中重型颅脑损伤最常见的并发症，尤其中枢性感染和脓毒症。儿童颅脑损伤后无论受伤轻重，需密切观察病情，以免延误治疗时机。小儿神经系统处于发育期，神经功能的修复和再生能力较强，伤后若可度过脑水肿高峰等严重阶段，通常恢复较好。

综上所述，学龄前儿童中重型颅脑损伤预后不良受多因素影响，其中GCS评分、血乳酸、凝血障碍、感染和干预时间窗为其独立危险因素。