郭伟 贺元

Parodi等[1]首次提出了腹主动脉瘤(AAA)腔内修复术(EVAR)。经过近30年的发展，EVAR术的适用范围逐步拓展，不仅仅涵盖了单纯的肾下型腹主动脉瘤，也包括了近肾、肾周和肾上型腹主动脉瘤，甚至是胸腹主动脉瘤。器械的发展和技术的演进使完全隔绝复杂形态的瘤腔、重建多个内脏分支动脉成为可能，也使腔内治疗主动脉扩张性疾病走得更远。有证据表明，对于解剖学形态不佳的AAA，腔内治疗可以获得良好的短、中期结果，但是，病变血管的复杂性仍然制约腔内治疗适应证的推广。本文拟对治疗复杂AAA的各类技术进行简要阐述。

一、复杂AAA的定义

通常意义上说，复杂AAA包括短瘤颈腹主动脉瘤和累及内脏分支动脉的腹主动脉瘤(paravisceral AAA)。从分型来看，又包括近肾型腹主动脉瘤(JRAAA)、肾旁型腹主动脉瘤(PRAAA)和肾上型腹主动脉瘤(SRAAA)。也有部分文献将个别Ⅳ型胸腹主动脉瘤(type IV TAAA)纳入了复杂AAA的范畴。值得指出的是，在2019年的欧洲腹主、髂动脉瘤临床指南中，将短瘤颈腹主动脉瘤(Short neck AAA)，PRAAA和JRAAA统称为JRAAA[2]。据文献报道，JRAAA大概占到了AAA病人总数的15%[3]，并且有30%～40%的AAA病人由于近端锚定区不良而无法接受标准的EVAR术[4]。从解剖形态学上来看，“复杂”意味着需要在处理不良的近端锚定区同时重建内脏分支动脉。一般而言，近端锚定区的直径≤30 mm，长度≥15 mm，成角≤60°，无严重钙化或大面积的附壁血栓的AAA都可以行常规EVAR术并能获得良好的预后，但是AAA病人中符合经典EVAR术解剖标准的比例仅占20%～50%[5]，近半数甚至超过半数的病人为复杂的AAA，需要在术前予以评估，谨慎选择治疗方案。……