刘华 张军 刘斌 黄开伟 张群献 罗玲 王静 原野

胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)逐渐成为治疗Stanford B型主动脉夹层的首选方法[1]。常规 TEVAR 要求健康血管近端锚定区 (proximal landing zone，PLZ)必须有15～20 mm的距离，供覆膜支架充分固定。然而40%病人由于主动脉病变累及主动脉弓，导致近端PLZ与左锁骨下动脉(Ieft subclavian artery，LSA)开口之间距离<15 mm或>15 mm但夹层逆撕或血肿已累及LSA开口远端[2]。因此，TEVAR需要覆盖LSA来获得足够长度及健康的PLZ，但直接覆盖LSA会增加脑缺血及截瘫的风险[3]。保留LSA对降低术后并发症发生率有重要意义，如何重建LSA拓展近端PLZ成为TEVAR治疗的关键[4]。目前方法主要有杂交技术(颈总动脉-锁骨下动脉转流)及开窗技术等，然而缺少对几种手术方式重建LSA的对比研究[5]。我们采用前瞻性队列研究对杂交和开窗TEVAR重建LSA的有效性和安全性进行比较。

对象与方法

一、对象

2012年4月～2017年1月我院行TEVAR治疗的Stanford B型主动脉夹层病人81例。纳入标准：(1)明确诊断为B型主动脉夹层，且健康锚定区距离LSA长度<15 mm ；(2)近端破口未累及左颈总动脉；(3)夹层破口未累及主动脉弓部大弯侧；(4)降主动脉周围夹层假腔进行性扩大，夹层濒临破裂风险；(5)自愿采用杂交或开窗TEVAR重建LSA且能耐受全麻病人。电话随访，记录全面的临床资料和随访数据。排除标准：>15 mm正常锚定区的B型主动脉夹层；由B型主动脉夹层进展到A型主动脉夹层；正常锚定区长度<15 mm的B型主动脉夹层但拒绝采用杂交或开窗技术；夹层破口累及主动脉弓部大弯侧；心肺功能等指标不能耐受全麻手术。本研究经我院伦理委员会批准，病人均签署知情同意书(伦理号：201808)。根据重建LSA方法不同将81例病人分为开窗TEVAR组(47例)、杂交TEVAR组(颈-锁骨下动脉流转，34例)。两组临床基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术前临床基线资料比较

二、方法

1.术前干预：所有病人行计算机断层扫描血管造影+三维重建检查(CTA)，扫描层厚0.5 mm，薄层CT资料以DICOM格式录入工作站，测量破口与LSA距离、位置、大小、数目、LSA开口直径、远端主动脉锚定区直径、主动脉弓及 LSA 切线位角度，明确夹层累及范围，评估椎动脉、根最大动脉(Adamkiewicz artery)、髂股动脉解剖特点等数据。主动脉夹层合并高血压病诊断明确，术前静脉使用硝酸甘油泵，联合口服血管紧张素转化酶抑制剂、钙离子拮抗剂及β受体阻断药控制血压，应用镇痛和冬眠制剂等控制疼痛症状，预防病人躁动。……