王晓芳， 刘玲， 王桂芳

新乡市中心医院 1新生儿科， 2检验科(河南新乡 453000)

缺氧缺血性脑病(HIE)是导致新生儿死亡的主要疾病之一，主要发生在足月儿中，中重度疾病患儿预后较差，即便患儿存活也有较大概率有神经系统后遗症，对新生儿成长和发育不利。HIE主要病因为胎儿宫内窘迫、分娩异常、羊水异常等多种因素引起的窒息缺氧，脑组织缺血缺氧性损伤可导致一系列临床症状，严重危害患儿生命健康[1-2]。该疾病的病理过程为原发性损伤和氧化应激引起的缺血再灌注损伤，由于发病机制较为复杂多样，目前尚无特效治疗方法，以纠正酸碱平衡紊乱、改善缺氧、保护神经组织等对症治疗为主[3-4]。亚低温治疗指采用人体诱导方法将机体体温调节至低于正常2～6℃，以减少机体代谢和耗氧量，达到治疗目的，而有研究证实头部局部亚低温对脑组织和神经功能有一定保护作用[5-6]。本研究旨在探讨亚低温治疗对HIE新生儿血清神经元特异度烯醇化酶(NSE)、S100-β蛋白水平和脑氧代谢、振幅整合脑电图的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月至2018年6月我院收治的96例HIE新生儿为研究对象。纳入标准：符合《新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准》[7]，临床分度为中、重度；出生后6 h以内，胎龄≥36周，出生体质量≥2.5 kg；分娩后1 min Apgar评分<3分，5 min Apgar评分<5分；性别不限，出生6 h之内出现惊厥、肌张力异常、反射异常等脑病相关临床症状或振幅整合脑电图检查异常；经我院医学伦理委员会批准通过；患儿家属对研究知情且自愿签署同意书。排除标准：合并先天性疾病或感染性疾病者；合并严重肺出血、脑出血、颅骨骨折或出血倾向者；合并严重贫血者；由其他疾病造成的神经系统异常表现。采用随机数字表法将96例患者分为观察组和对照组各48例。观察组患儿男28例，女20例；胎龄(38.41±1.23)周；出生体重(3.42±0.69)kg；体温(38.71±1.01)℃；HIE中度31例，重度17例。对照组患儿男31例，女17例；胎龄(38.12±1.04)周；出生体重(3.51±0.62)kg；体温(38.42±0.93)℃；HIE中度35例，重度13例。两组患儿上述资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组患儿予以常规治疗：纠正低氧血症、低血压和酸碱平衡紊乱，控制惊厥、降低颅内压，营养支持、限制入液量，必要时进行呼吸支持，维持直肠温度在36～37℃。在对照组基础上，观察组患儿出生6 h内进行亚低温治疗：采用T1B型亚低温治疗仪，将患儿置于辐射床内，设置温度为36℃。选择SDL-V微机控制颅脑降温仪器进行头部降温，调整松紧度，温度设置为8～12℃，将辐射床内鼻咽温度感应器插入患儿鼻咽通道内，开始降温，鼻咽温度设置为(33.5～34.0)℃，1 h内直肠温度维持在(34.5～35.5)℃，直肠温度过低采用远红外加温。持续低温治疗72 h后，采取红外线照射复温。

1.3 观察指标 (1)疗效评价标准。显效：临床症状显著改善，血糖、血钙、乳酸等水平均恢复至正常范围，脑功能检测正常；有效：临床症状部分改善，生命体征基本恢复，脑功能基本恢复正常；无效：临床症状、生命体征均未改善，脑功能持续异常。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)血清学指标：分别于治疗前、治疗后72 h采集患者清晨肘静脉血3 mL，常规分离血清待检，用酶联免疫吸附法测定神经元特异度烯醇化酶(NSE)、S100-β蛋白水平。(3)脑氧代谢指标：分别于治疗前、治疗后72 h检测脑氧代谢指标，用脑氧分压监测系统测定脑组织氧分压(PO2)，采集桡动脉和颈内静脉球部血样进行血气分析，检测动脉-颈内静脉血氧含量差(Da-jvO2)。(4)振幅整合脑电图：治疗后7 d，采用新生儿脑功能监护仪测定患儿振幅整合脑电图最高电压和最低电压。

1.4 统计学方法 用SPSS 21.0统计软件,计数资料以例(%)表示，组间比较行2检验；计量资料以表示，经检验符合正态分布且方差齐性，组内不同时间比较行配对样本t检验，组间比较行独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿疗效比较 观察组患儿治疗总有效率高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿疗效比较 例(%)

2.2 治疗前后血清NSE、S100-β蛋白水平比较 治疗后72 h，两组患儿血清NSE、S100-β蛋白水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后血清NSE、S100-β蛋白水平比较

2.3 治疗前后脑氧代谢指标比较 治疗后72 h，两组患儿PO2水平较治疗前升高，且观察组高于对照组，Da-jvO2水平较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 治疗前后脑氧代谢指标比较

2.4 两组患儿振幅整合脑电图电压比较 观察组患儿振幅整合脑电图最高电压、最低电压均高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患儿振幅整合脑电图电压比较

3 讨论

HIE是严重威胁新生儿生命健康的疾病，致死率、致残率均较高，不仅影响患儿生长和发育，还给家庭经济带来一定负担。该疾病发病率在我国有上升趋势，胎儿宫内窘迫、脐带绕颈、羊水异常均可造成窒息缺氧，导致脑组织缺血缺氧性损伤，恢复血供过程中产生的氧自由基又可造成缺血再灌注损伤，促进疾病进展。目前临床上对HIE尚无明确特效治疗方法，以对症处理改善临床症状和保护神经功能为主。

脑组织不具备能量储存功能，所需能量主要依赖于葡萄糖和血液运输提供，一旦缺血缺氧则导致能量摄入不足、代谢产物堆积过多，造成脑组织损伤[8]。而随着人体体温降低，体内代谢水平也随之降低，有研究指出，体温33℃时脑组织耗氧量下降35%左右，代谢速率则明显减慢[9-10]。因为代谢水平与体温密切相关，亚低温近年来被广泛应用于HIE治疗中，疗效得到临床证实，王倩楠等[11]的报道称亚低温治疗通过升高调节性T细胞和抑制白细胞介素-17(IL-17)产生发挥脑保护作用。一方面亚低温可抑制天冬氨酸蛋白酶、p53、Bcl-2、Bax等凋亡基因表达，阻断细胞凋亡途径，减少脑细胞死亡；另一方面，脑细胞氧和葡萄糖代谢速率因低温而降低，明显减少了ATP消耗，延迟或阻断了继发性能量衰竭的发生，同时乳酸、氧自由基、NO等代谢产物在大脑堆积也显著减少，减轻了细胞毒素对脑组织的损伤[12-14]。此外，采用亚低温治疗还可改变脑组织各种酶活性，保护血脑屏障，减轻脑水肿和缺血性脑损伤[15-16]。本研究结果显示，观察组患儿治疗总有效明显高于对照组，表明亚低温治疗可有效改善HIE新生儿的缺血缺氧症状，促进病情转归。

NSE是一种检测便利、理化性质稳定的脑功能生化指标，具有较高组织特异度，生理状态下主要存在于神经元和神经内分泌细胞内，少量存在于体液中[17]。HIE导致神经细胞坏死释放大量NSE至脑脊液中，而血脑屏障破坏和细胞膜通透性增加使得脑脊液中NSE进入血液，血液和脑脊液中的NSE水平呈正相关，且两组均与脑组织损伤程度正相关[18-19]。因而，NSE可作为脑损伤的标志酶，加上其性质稳定不易受外界环境影响，是临床公认评价神经元损伤最灵敏的指标[20]。李亚梅等[21]学者的研究认为，采取头部亚低温治疗可显著降低血清NSE水平，具有良好的神经保护作用。本研究中，治疗后72 h，观察组患儿血清NSE、S100-β蛋白水平的改善情况好于对照组，证实了亚低温治疗可减轻脑损伤，对脑组织有一定保护作用，与张粉霞等[22]学者的研究结果基本一致。该学者认为S100-β蛋白在脑组织中含量丰富，具有广泛的生物活性，脑组织损伤后脑脊液中异常升高的S100-β蛋白经过血脑屏障进入血液，血清中该物质水平也可作为神经损伤程度的评价指标之一。

HIE患儿神经组织血供出现异常，脑组织血氧含量明显降低，若损伤的脑组织仍维持较高耗氧量则会加剧神经细胞的缺血缺氧性损伤，甚至发生难以逆转损伤或凋亡[23-24]。亚低温治疗使得脑组织局部温度低于正常，代谢和耗氧量均明显减少，可有效避免氧自由基大量产生对脑组织造成再次损伤，由于新生儿HIE发病高峰在窒息后48 h左右，因此亚低温治疗通常持续72 h以便达到较好疗效[25-26]。本研究发现，两组患儿治疗后72 h的PO2水平较治疗前升高，Da-jvO2水平则较治疗前降低，且观察组改善程度优于对照组，说明亚低温治疗有效减少脑组织氧耗，有利于患儿康复。本研究还发现，观察组患儿振幅整合脑电图最高电压、最低电压均高于对照组，再次证实了亚低温治疗对HIE患儿脑组织症状改善效果好。

综上所述，亚低温治疗可有效改善HIE患儿临床症状和振幅整合脑电图表现，降低脑组织代谢水平，减少脑组织损伤，对神经功能有保护作用，有利于疾病转归和减少后遗症，值得在临床推广应用。