李晓霞

（山西医科大学第二医院肾内科，山西 太原 030001）

腹膜透析是终末期肾衰竭病人肾功能替代治疗的主要方法之一。隧道感染是发生于腹膜透析导管皮下隧道周围软组织的感染性炎症，通常伴发出口处感染，很少单独发生[1]。出口处感染和隧道炎是腹膜透析的常见并发症之一，也是导致腹膜炎甚至腹膜透析失败的原因之一。目前的治疗方法主要为加强局部护理和使用抗生素软膏，严重者可使用高渗盐水纱布缠绕导管、剥除皮下涤纶切开引流等，有些难治性隧道感染通常需要拔管。传统的隧道出口换药由于不能很好的输送药物至感染部位，因此往往达不到预期效果。局部浸润注射抗生素治疗皮下隧道出口感染[2]，应用静脉留置针进行冲洗引流不失为一种较为安全有效的方法[3]。我科于2016年1月～2017年11月应用静脉留置针穿刺腹膜透析导管皮下隧道从出口到外cuff处的周围软组织，使药物很好的进入感染部位，有利于隧道出口感染的治疗和愈合，取得了满意的效果。现总结如下。

1 临床资料

我科从2016年1月～2017年11月共收治隧道出口感染患者20例（透析月龄均大于3个月），按就诊先后顺序随机分成观察组和对照组。观察组10例，糖尿病肾病2例、多囊肾1例、高血压肾损害3例、慢性肾小球肾炎4例，年龄21～74岁，平均透析月龄24个月。对照组10例，糖尿病肾病3例、高血压肾损害4例、慢性肾小球肾炎2例、系统性红斑狼疮肾损害1例，年龄25～62岁，平均透析月龄24.7月。两组患者住院后均给予留取出口处分泌物培养药敏，其中革兰阳性菌以表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主，革兰阴性菌以大肠杆菌为主。

2 隧道出口感染诊断及控制标准

根据腹膜透析标准化操作规程，隧道出口感染的诊断标准为：导管出口红肿疼痛、水肿，出现脓性分泌物，周围皮肤红斑、结痂出现肉芽组织等，分泌物培养有细菌生长。导管出口处感染控制标准：导管出口处无分泌物，局部红肿、疼痛、压痛症状消失，导管出口处细菌培养阴性。观察组与对照组患者均符合隧道出口感染诊断及控制标准。

表1 腹膜透析导管出口处感染评分系统

3 方 法

3.1 材料

腹膜透析管均采用Tenckhoff直管，导管出口均朝下，由同一个大夫手术置管。留置针均选择威高洁瑞针管回缩式静脉留置针，规格24G×19mm，流量19ml/min。出口敷料均选择无菌的医用脱脂纱布块6cm×7cm。

3.2 操作方法

观察组根据医嘱使用敏感抗生素，每日2次。操作步骤：①准备用物：静脉留置针一套、5毫升注射器、棉棒、无菌贴膜、生理盐水。②人员、环境准备:关闭门窗，洗手戴口罩。③患者取平卧位，戴口罩，去掉腹膜透析导管出口敷料。④评估出口，有脓性分泌物时取无菌咽拭子留取标本送检。⑤生理盐水擦拭，导管周围皮肤进行络合碘消毒2次。⑥打开留置针包装，拔出钢针心，留置针盐水预充，排气。⑦将留置针顺着隧道缓慢插入，有阻力时可以转动插入位置。⑧固定。⑨注入药物达到腹膜透析导管外cuff。⑩贴膜覆盖出口，固定导管，避免牵拉。

对照组使用10%浓氯化钠、莫匹沙星软膏，每日2次。对照组操作步骤：物品准备：无菌棉签、无菌纱布、碘伏、10%浓氯化钠、无菌贴膜、莫匹沙星软膏。人员、环境准备，导管出口评估均同对照组。用无菌棉签蘸浓氯化钠，以导管出口为中心擦拭。浸湿纱布缠绕在管周围15分钟湿敷后，将莫匹沙星软膏涂抹出口周围，贴膜覆盖出口，固定导管，避免牵拉。

3.3 数据处理

采用SPSS 18.0软件进行统计学处理，计数资料的比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结 果

如表1所示，观察组患者腹膜透析隧道出口处疼痛、红肿及分泌物持续时间与对照组相比，均有明显的缩短，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者隧道出口红肿、疼痛及分泌物分泌持续时间（天）的对照表（）

表1 两组患者隧道出口红肿、疼痛及分泌物分泌持续时间（天）的对照表（）

注：与对照组比较，*P＜0.05

分组 疼痛 红肿 分泌物对照组 8.9±1.0 6.2±0.8 7.4±1.1观察组 5.0±0.9* 4.1±0.8* 4.5±0.7*

5 讨 论

（1）我科使用上述方法治疗患者外出口及隧道感染，结果显示，使用静脉留置针导入敏感抗生素组患者腹膜透析隧道出口处疼痛、红肿及分泌物持续时间与常规治疗组相比，均有明显的缩短，两组比较差异有统计学意义。进一步证实了该方法科学可行，此外使用此方法，操作方法简单，患者对此项操作接受能力好，充分配合。研究表明，莫匹罗星软（百多邦）的单独或联合使用，无疑是对患者有益[4]，对于早期出口有潜在感染的患者，可给予使用聚维酮碘清洁，消毒达到较好的预防导管出口及隧道感染[5]。但对于患者腹膜透析导管隧道感染较难控制，脓性分泌物较多的患者来说，使用静脉留置针给予隧道冲刺方法十分有效，通过此观察可以看出，隧道出口使用敏感抗生素可以更有效地针对细菌用药，提高治愈效果。

（2）加强患者培训，预防感染，新置管患者严格按照《国际腹膜透析协会导管相关性感染指南》中建议：外出口护理要严格要求手卫生；要注意评估外出口状况。在外出口未发生感染时，至少每周进行2次换药，淋浴后需进行1次换药；换药时需要对外出口及隧道进行红肿、分泌物、压痛等方面的评估[6]。

（3）随访时加强对导管出口的检查，采取“一看二按三挤压”方法[7]，发现问题时对患者及家属进行再培训，减少患者腹膜透析导管出口的感染。对于已发生感染等患者加强营养，增加抵抗力，控制血糖，季节变换时问诊时提醒患者注意自身抵抗力。长期透析患者卫生意识会淡薄，医护要不断提醒患者及家属注意无菌操作，减少感染机会。