钱淑玲，郭守学

(南京医科大学第二附属医院 中医科，江苏 南京 210028)

糖尿病肾病(Diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病常见的微血管并发症。流行病学调查发现，DKD已成为终末期肾脏病和肾脏透析的首要病因[1]。目前临床上关于DKD发病机制尚不明确，主要有多元醇代谢途径异常、血流动力学异常等[2]。而DKD的治疗方案仍以降糖和降压等对症治疗为主，且效果欠佳。肾脏作为维生素D的主要靶器官，研究发现维生素D受体可以选择性高表达在肾小球旁器及足细胞，可延缓DKD的进展[3]。二至丸是滋阴降火名方，由女贞子、墨旱莲2味药组成，研究表明，二至丸已被运用于多种肾脏疾病的治疗。本文通过研究加味二至汤联合骨化三醇对糖尿病肾病患者血液流变学及免疫功能的影响，旨在为DKD治疗方案的选择提供新的思路。

1 材料与方法

1.1 材料

选自2016年1月-2018年3月期间，本院将纳入112例诊断为气阴两虚夹瘀型DKD患者作为研究对象，根据随机数字表法分为观察组和对照组，各56例。观察组56例中男29例，女27例，年龄30～74岁，平均年龄(44.7±12.6)岁；对照组56例中男性32例，女性24例，年龄31～75岁，平均年龄(46.2±13.7)岁。两组患者一般资料(年龄、性别构成比、病程、病情等)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，并签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 DKD的诊断参照《糖尿病肾病防治专家共识》[4]的诊断标准：①持续微量白蛋白尿在30～300 mg(3个月内超过2次)，或尿白蛋白排泄率(UAER)在20～200 μg/min，血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)无异常，肾脏病理：肾小球基底膜增厚，系膜进一步增宽；②早期DKD诊断以Mogensen[5]分期选择纳入为Ⅱ～Ⅳ期；③近半年来未接受任何免疫抑制剂方面的治疗；④所有纳入患者均签署知情同意书。

1.2.2 中医诊断标准 符合《糖尿病肾病中医防治指南》[6]及《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》[7]中气阴两虚夹瘀型的诊断标准：以尿浊、气短、咽干口燥为主证；以尿频、手心烦热、心悸不宁、头晕耳鸣为次证；舌诊符合舌紫暗、少苔；脉沉弦涩。须同时具备主证≥2项，次证≥1项，舌脉1项可诊断为气阴两虚夹瘀型DKD。

1.2.3 纳入标准 ①符合早期DKD诊断标准和气阴两虚加夹瘀型诊断标准；②年龄在30～75岁；③依从性好，自愿签署知情同意书者。

1.3 排除标准

①各种继发性肾脏疾病；②具有严重并发症、感染、肝功能异常等；③妊娠或哺乳期妇女；④依从性差，使用研究药物过敏者。

1.4 剔除标准

①依从性差者；②研究期间有严重不良反应者；③病情加重须终止研究者。

1.5 治疗方法

所有患者须进行糖尿病教育、饮食控制及运动指导，对照组予降压、降糖、调脂等常规治疗。观察组在对照组治疗基础上给予加味二至汤(处方：女贞子15 g、墨旱莲15 g，黄芪 15 g，太子参15 g，丹参15 g，泽泻15 g，茯苓15 g，白术10 g，土茯苓15 g，甘草5 g。每日1剂，水煎煮至300 mL，早晚分服)联合骨化三醇胶丸(上海罗氏制药有限公司，国药准字H20140597)0.25 μg/d，两组疗程均为4周。

1.6 观察指标

①治疗前后均参照《中药新药临床研究指导原则》[8]对尿浊、口燥咽干、手心烦热、倦怠乏力进行评分，按照无、轻、中、重程度，分别评为0分、1分、2分、3分；②两组患者治疗前后均检测24 h尿蛋白定量、血清肌酐、内生肌酐清除率、血液流变学指标及机体免疫功能指标。

1.8 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以((x±s)表示，符合正态分布，两组比较采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肾功能指标比较

两组患者治疗前各项指标水平比较无统计学差异(均P>0.05)；治疗后，两组患者24 h Upro、SCr、CCr水平较治疗前明显改善(P<0.05)；观察组患者改善程度明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者肾功能指标比较

2.2 血液流变学指标比较

两组患者治疗前比较无统计学差异(均P>0.05)；两组患者治疗后血液流变学指标水平均较治疗前明显改善(P<0.05)；观察组优于对照组，有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血液流变学指标比较

2.3 中医症状评分比较

两组患者治疗前比较无统计学差异(均P>0.05)；两组患者治疗后中医症状指标水平均较治疗前明显改善(P<0.05)；观察组优于对照组，有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组中医症状评分比较

3 讨论

随着社会老龄化的到来，糖尿病的患病率呈现逐年递增的趋势。DKD作为糖尿病的并发症之一，其发病率也有上升趋势。目前对于DKD的治疗提倡通过控制血糖、清除掉糖代谢的毒性、保护胰岛功能来减轻并控制并发症的发生。

DKD属于中医“肾消”等范畴。诸多医家认为DKD多是因气阴两虚发病，其重要因素为湿浊、瘀血，故针对本病的治疗在于益气养阴、活血祛瘀。我们认为消渴病阴虚日久，损伤气阴，阴虚则血脉失润泽，致血脉瘀滞，气虚则水液浊毒运化无力，导致浊毒瘀阻。故治疗该病当以益气养阴、化瘀泄浊为法。而二至汤是由《医方解集》的二至丸剂型转换而来，由女贞子、墨旱莲组成，具有滋阴降火的作用。故我们在二至丸的基础上，加黄芪、太子参、丹参、泽泻、茯苓、白术、土茯苓、甘草八味中药形成加味二至汤运用于DKD的防治当中。

邹勇等[9]研究证实女贞子可能通过清除自由基、抗氧化、改善血液微循环等机制起到显著降糖和降脂的作用；而Zhao等[10]研究证实墨旱莲可以降低肌酐水平，改善血液微循环；黄芪具有较强清除氧自由基的作用[11]；丹参提取物丹酚酸A能抑制血管内皮细胞的损伤[12]；茯苓多糖可提高肾脏抗氧化性，延缓DKD的发生[13]；泽泻水提物，能降低肾脏髓质AQP2作用[14]等。综上我们可知，无论是中医理论还是现代药理研究，加味二至汤药物具有保护肾功能、改善血液循环的作用，从而改善DKD患者的临床症状。维生素D缺乏是DKD患者的主要临床表现之一，研究证实维生素D水平与DKD患者的肾功能损害严重程度和尿蛋白的排泄量呈正相关[15]。Herrmann等[16]研究显示低水平的25羟维生素D与T2DM患者微血管时间风险增加密切相关。DKD患者常因持续性高血糖症所产生的过多的自由基而引起肾脏血流变学的改变，导致微循环障碍，进而损害肾功能[17]。本研究中加味二至汤具有益气养阴、化瘀泄浊的功效，研究结果显示加味二至汤联合骨化三醇可以明显降低机体24 h尿蛋白量、血肌酐，提高CCr，改善患者尿浊、口燥咽干、手心烦热、倦怠乏力等临床症状。其作用机制可能是：改善血液流变水平，防止肾脏进一步损伤，延缓DKD疾病的发展。

本研究显示，加味二至汤联合骨化三醇可以有效改善糖尿病肾病患者血液流变学，起到保护肾功能的作用，从而延缓DKD的进展。