席志伟，许欣鑫，杨向东

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

再生障碍性贫血(Chronic aplastic anemia，CAA)是常见的获得性骨髓造血功能衰竭综合征，导致骨髓造血干细胞/祖细胞和三系血细胞减少，外周血呈全血细胞减少，但骨髓中无恶性细胞浸润，无广泛网硬蛋白纤维增生[1]。此病属于中医学“血虚”“虚劳”等范畴，常见的中医症状包括干燥、乏力、虚烦、躁动等，临床发现其常见症状呈现动态变化性，经调整营卫运行的子午方药经验方治疗后，患者外周血象获得明显改善。为观察CAA患者的临床症状与时间的相关性，并评价子午方药法的临床疗效，特选取天津中医药大学血液科2015年10月-2017年10月收治的57例门诊及住院CAA患者的临床资料，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取天津中医药大学第一附属医院血液科2015年10月-2017年10月收治的27例CAA患者，包括男性17例、女性10例，年龄19～80岁，中位年龄55岁。另外收集30例CAA患者，根据治疗方案将其分为两组，每组15例，子午方药组男性6例、女性9例，年龄17～80岁，中位年龄48岁；非子午方药组15例，包括男性8例、女性7例，年龄18～78岁，中位年龄51岁，患者及家属均有知情权。纳入标准：①可参与随访；②符合2017年《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识》[2]有关诊断标准；③同意配合治疗。排除标准：①排除其他原因引起的全血细胞减少；②合并严重心、脑、肝、肾及免疫系统疾病、精神病患者；③妊娠及哺乳期妇女；④不愿意配合治疗；⑤各组原因使临床资料不全，无法进行统计者。

1.2 方法

1.2.1 观察表制定 采用统一定制的问卷观察表对符合纳入标准的患者进行访谈式调查，问卷观察表将一昼夜24 h分4个时间段：上午(05-10/24 h)、下午(11-16/24 h)、晚上(17-22/24 h)、夜间(23-04/24 h)，分别在每一个时间段记录4个症状(干燥、乏力、虚烦、躁动)积分，每个症状按从轻到重赋分：0分、1分、2分、3分、4分五个等级。观察CAA患者干燥、乏力、虚烦、躁动四项症状不同时间段的症状积分及外周血白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白浓度、血小板计数。

1.2.2 子午方药组与非子午方药组服用药物及方法 子午方药组予晨起午方(党参15 g、黄芪15 g、山药20 g、白术10 g、沙参15 g、生地黄10 g、麦冬15 g、玉竹15 g、五味子10 g、当归10 g、炙甘草10 g、桂枝10 g加减)，调气和营，化生气血；睡前子方(醋龟板10 g、鹿角胶10 g、熟地黄10 g、枸杞子10 g、酒萸肉10 g、菟丝子10 g、附子10 g、肉桂15 g、干姜6 g、女贞子10 g、墨旱莲10 g、补骨脂15 g、芡实10 g加减)，平阴秘阳，育阳填卫。非子午方药组中药据患者临床症状辨证论治，常见证型如脾肾两虚证，治以补肾健脾，益气养血；肾虚肝郁证，治以补肾疏肝，活血补血。常用药物为：熟地黄、枸杞子、女贞子、党参、当归、黄芪、陈皮、茯苓、丹参、川芎、三七等，根据脏腑症状表现随证加减。1剂/d，每次150 mL，2次/d。基础西药均为十一酸睾酮软胶囊(80 mg)，分早、晚两次口服；环孢素软胶囊(3～7 mg/kg·d)，分早、晚两次或1日3次口服；达那唑胶囊(0.2 g)，1次/d，午饭后0.5 h服用；基础护肝类药物，中药西药服药时间间隔半小时以上。连续服药3个月为1个疗程，2个疗程后判定疗效。判定标准参照张之南主编的《血液病诊断及疗效标准(第三版)》[3]中再生障碍性贫血国内疗效标准。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 CAA患者一般情况及外周血象

观察表共纳入27例CAA患者，其中男性17例(63%)、女性10例(37%)，年龄19～80岁，中位年龄55岁，病程(以诊断时间为准)6个月至39年，平均病程6年。外周血象分布情况如下：白细胞(1.63～9.06)×109/L，红细胞(1.75～4.95)×1012/L，血红蛋白66～169 g/L，血小板(24～214)×109/L。

2.2 CAA患者临床症状积分

CAA患者症状与时间积分不符合正态分布，采用中位数±四分位数间距进行比较，结果显示：①干燥症状中，上午时间段积分高于其他三组，差异有统计学意义(P<0.05)；②乏力症状中，下午时间段积分高于其他三组，差异有统计学意义(P<0.05)；③虚烦症状中，晚上时间段积分高于其他三组，与上午、夜间时间段相比差异有统计学意义(P<0.05)；④躁动症状中，夜间时间段积分高于其他三组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 临床症状积分 [M(QU，QL)]

2.3 子午方药与非子午方药组一般情况

CAA患者可见于任何年龄段，男女发病率无明显差异。本研究中，子午方药组15例，包括男性6例、女性9例，年龄≤60岁10例，>60岁5例，病程≤3年9例，>3年6例。非子午方药组15例，包括男性8例、女性7例，年龄≤60岁8例，>60岁7例，病程≤3年5例，>3年10例，见表2。

表2 临床资料一般情况 [(n(%)]

2.4 子午方药组与非子午方药组治疗前后外周血象比较

组间比较，与非子午方药组治疗后比较，子午方药组血红蛋白明显升高，差异有统计学意义(P< 0.05)，红细胞、血小板均有所提高，差异无统计学意义(P>0.05)；组内比较，与治疗前相比两组治疗后红细胞、血红蛋白明显升高，差异有统计学意义(P< 0.05)，白细胞、血小板升高，差异无统计学意义(P>0.05)，子午方药组治疗后网织红细胞明显升高，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后外周血象比较

2.5 子午方药组与非子午方药组疗效比较

子午方药组基本治愈1例(6.67%)，缓解4例(26.67%)，明显进步10例(66.7%)，总有效率100%；非子午方药组缓解2例(13.33%)，明显进步10例(66.67%)，无效3例(20%)总有效率80%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组临床疗效比较(n)

3 结语

再生障碍性贫血是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤、造血微环境缺陷、免疫机能异常及造血调控因子紊乱而导致外周血全血细胞减少为特征的疾病[4]。依据AA严重程度分为3种类型：SAA、VSAA及NSAA，临床一般将NSAA称之为慢性再生障碍性贫血。中医命名为“髓劳”。根据《2009年国家中医药管理局发布的“十一五”重点专科髓劳病临床诊疗方案》中再障的主证为面色苍白、头晕、乏力、心悸气短；次证包括：手足心热、潮热盗汗、口渴欲饮、尿黄、形寒肢冷、食少、便溏。通过长时间对AA患者全身症状的观察和详细记录，并设计临床症状观察表进行一对一访谈式问卷调察，总结慢性再生障碍性贫血患者症状变化规律，结果发现慢性再生障碍性贫血患者全身症状中干燥、乏力、虚烦、躁动具有变化规律，上午以干燥为主、下午以乏力为主、晚上以虚烦为主、夜间以躁动为主，归纳为旦干、昼乏、夕烦、夜躁。按中医学的阴阳相对属性进行划分，旦、昼属阳，夕、夜属阴，阳主动、阴主静。营卫理论是中医学基础理论的重要组成部分[5]，“营行脉中、卫行脉外”，营属阴，卫属阳，卫气正常运行是产生人体正常生活节律的关键，《灵枢·卫气行》曰：“卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。是故平旦阴尽，阳气出于目。”因此白昼卫气行于体表，人体才能精神饱满进行正常工作，卫阳充盛，蒸腾津液上乘于口，才不会感到口渴，阴平阳秘，卫阳收敛，人体才能静寐。AA患者全身症状变化特点与卫气运行异常相关，而慢性再生障碍性贫血是一类骨髓造血衰竭综合征，骨髓造血功能减低是慢性再生障碍性贫血的发病关键，因此卫气运行与血细胞的生成存在某些联系。应用子午方药调理患者营卫运行应当可以改善患者临床症状及体征，影响患者血细胞生成，经本研究实践证明，治疗后6个月，子午方药组的血红蛋白及网织红细胞恢复情况明显优于非子午方药组，提示子午方药法可以促进CAA患者的血象恢复，子午中药法服用期间未见患者出现不良反应，提示子午方药法安全性较高。综上所述，给予CAA患者子午方药法可促进患者外周血象恢复，提升临床疗效，安全性较好，值得临床推广。