张丹 周娟 雷福明 刘莹

[摘  要] 目的 在不断深化医改和国有企业主辅剥离的新形势下，企业医院进行绩效管理体系建设的实践探索。方法：以企业型三级综合M医院为例基于RBRVS方法构建医院综合绩效考评体系。 结果：通过对比分析RBRVS绩效方案实施前后相关数据的变化，发现医院整体工作量增长明显，手术等级结构优化，疑难危重症救治能力提高，成本管控效果显著，运营管理创新水平提升。结论：新绩效方案的实践对于促进企业医院整体高效、健康可持续发展至关重要，具有一定的借鉴意义。企业医院处于转型的关键时期积极探索并思考如何提升绩效管理水平是企业医院发展过程中的重要课题并值得深入探讨。

[关键词] RBRVS; 企业医院; 绩效考评

[Abstract]  Objective：To explore the practice of performance management system construction in enterprise hospitals under the new situation of deepening the medical reform and the separation of the state-owned enterprises from the main and auxiliary enterprises. Methods：A case study of enterprise type tertiary general M hospital which was established comprehensive performance evaluation system based on RBRVS method. Results：Through the comparative analysis of the changes of relevant data before and after the implementation of RBRVS performance plan， it is found that the overall workload of the hospital has increased significantly， the treatment capacity of difficult and critical diseases has been improved by theoperation level structure has been optimized， the cost control effect has been significant， and the innovation level of operation management has been improved. Conclusion：It is important to promote the overall efficient of enterprise hospitals throgh thenew performance plan. During the key period of transformation， how to improve the level of performance management is needed worthy of in-depth discussion.

[Key words]  RBRVS; Enterprise hospital;Performance evaluation

随着我国医疗卫生服务改革的不断深入，北京市在2017年和2019年先后进行了“医药分开”和“医耗联动”综合改革，有力助推公立医疗机构发展方式向内涵质量效率型转变，提升医务人员技术劳务价值。同时出台了一系列重大政策，根据《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发2017【67】号）和《关于加强三级公立医院绩效考评工作的意见》（国办发2019【4】号）等文件精神，要求三级公立医院健全绩效考评制度，完善医院运行机制，从数量规模型向质量内涵型转变并进一步落实功能定位，推进分级诊疗制度建设，建立科学、精细化的绩效评价和分配体系。

企业医院应用RBRVS绩效考评的意义

企业医院作为计划经济时期伴随着企业的建立和发展而设立的医疗机构，是我国医疗卫生事业重要的組成部分，在不享受政府补助的情况下企业医院多年以来投资积累少、发展缓慢，医院的硬件、软件普遍落后于公立医院。新形势下随着我国医疗卫生体制改革的不断深入和国务院关于主辅剥离的政策要求，给企业医院带来了更为显著的冲击和影响，面临着严峻的经营形势。

绩效管理对提高医院的医疗服务水平乃至促进医院的整体发展都具有十分重要的影响[1]。绩效考评分配方法是组织实施绩效管理的工具和载体，科学合理的绩效考评分配是绩效管理效率效果的根本保障[2]，应尽可能满足患者利益，符合医院发展导向且对内部具有相对公平性[3]。绩效考评及分配制度作为医院绩效管理体系的风向标，转变发展模式需要首先转变绩效考评的方法，引导员工的行为，推进医院目标的实现。如何降低医院运行成本，建立以质量为核心的绩效管理和激励机制是热点也是难点。以资源为基础的相对价值比率（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）绩效考评体系通过项目点值相对科学的设定，在一定程度上体现了医务人员的技术风险程度和劳动价值，符合医药卫生体制改革的要求[4]。从实践来看，RBRVS在大中型医院应用对于医院人员的激励效果更好[3]。

目前，关于对绩效考评模式的相关研究多以公立医院为主要研究对象，对大型国有企业医院绩效考评模式相关研究较少。因此，探索符合现代化企业医院发展的绩效薪酬考评与分配体系具有重要意义。M医院在医院转型的关键时期，以医院改制重组为重要发展契机，通过构建替代经济导向的绩效管理体系探讨将RBRVS用于绩效评价。结合企业医院的实际情况，对RBRVS实行“本土化”以建立适合企业医院发展的绩效评价体系。

企业医院RBRVS绩效考评体系的构建

实施调研并发现问题

M医院成立专项绩效改革小组，初期进行了收集并分析医院历史数据、确认新绩效方案采用医护分开核算、对临床科室进行核算单元拆分、对收费项目进行医护划分等项工作。通过采取科室访谈、统计数据获取、科室实地走访等方式对各科室主任、护士长开展访谈调研工作，初步了解医院运营管理情况。 根据访谈情况深入分析并归集临床科室现存在三大问题，第一是大部分科室有人员不足、部分科室人才短缺的情况;第二是存在医院平均住院日较长等效率问题（2017年平均住院日为10.13天），2017年首轮医改后门诊量下降较快并且出现入院病人增幅下降（床位使用率约为91%，床位周转次数为31.7次）仍有较大提升空间;第三是部分科室如ICU、儿科的劳动强度大，但是从收费系统中无法很好体现其工作强度以及风险。

提出实施过程中解决问题对策

根据调研过程中存在的问题积极提出解决问题的对策。在新绩效考评方案中降低人力成本录入比例，使得此部分成本对科室奖金影响幅度降低，稳定科室人员配比。方案中采用RBRVS点数可以更好的评价科室工作量，针对劳动强度大科室给予一定政策倾斜，将CMI值纳入到医生绩效核算方案中体现了病人的疾病复杂程度。维持原有挂号奖励新增设收入院专项奖励，调整手术专项奖励方案，设立日间手术和医技科室专项奖励。针对绩效涉及面广、手工数据多，需要反复校对遇到的问题，依据科室类型与特征设计个性化的绩效评价方案，在体现管理导向和规则公平的基础上充分考虑科室发展不均衡的问题。

制定RBRVS绩效方案

方案设计需要契合医院整体的战略发展，需要反复跟院领导班子汇报，明确管理导向。实施过程中，绩效改革小组需要与各相关科室沟通协调确认数据口径，经多次探讨给予各科室RBRVS点数进行工作量核算包括出科人次、占床日数、手术人次、医技服务人次等（图表1）。新绩效方案采取医护技分开执行 1）医生按照实际执行操作的项目研判医生所服务病人的医技诊察项目，服务量包括住院床日、出院人次，其中执行、研判的诊疗项目使用RBRVS为点数计量依据，住院床日和出院人次用CMI进行标化，体现医生人均服务床日工作负荷;2）护理按照护士实际操作的项目核算单元内医生执行的项目，包括占床日数与出院人次等;3）医技人员按照实际操作的项目以医技服务人次为工作量;4）其他岗位依据岗位特点，设定其考核内容和考核指标。在变革绩效管理模式前进行多轮座谈统一思想，保证了新方案的顺利推进。

在调整手术专项奖励方面采用超额累进方式计算，新增设立收入院奖励、日间手术专项奖励等，并对高难度手术点数进行上浮。将方案中统一的计算公式和要点清晰地传递给各临床科室，利用项目点数调整高难度项目构成比，通过对服务量考评体现向高难度病种倾斜。

2.4 以信息工具推进绩效方案实施

完整的基础数据建设可及时获取准确的成本数据和临床医疗服务项目等数据，这是RBRVS实施成功与否的决定因素[5]。M医院以大数据分析及基于数据的结论为决策依据，以医、教、研、管能力同步提升为目标。采用超额累进方式计算高难度手术点数，实施RBRVS方案前通过统一归口收集了医院近3年的临床医疗服务项目数据并进行评估，重点分析效率、病種结构、质量、资源消耗的数据，将分析结果作为评价依据以进行持续优化改进。绩效考评方案每项指标的量化、核算与查询需要在医疗业务系统和电子管理信息系统中运行，完善的信息系统保证了核算的及时、准确性。

实施成效明确绩效导向，改进绩效管理方法提升运营效益

绩效考核体系既要体现医院发展战略和工作重点，又要兼顾医院运行的效率、效益与质量从而发挥导向作用[6]。M医院将院本部绩效分配的导向调整为多治疗大病、重病，充分发挥三级医院本部带四个社区卫生服务中心的独特优势，引导医院的人、财、物流向，建立公平合理绩效管理制度。绩效管理方法采用RBRVS工作量点数替代原有收减支分配模式，实行医护技分开核算，实现多劳多得，优绩优酬，更加科学公正。

通过以劳动强度、技术难度、风险程度评价为导向采用RBRVS点值进行评价，与科室收入不再挂钩。例如，虽然CT平扫收费更高，但是其RBRVS点数并没有Ⅱ级护理点数高可以更好的体现科室的劳动价值。一系列的绩效管理措施创造性地挖掘和调动了医院的现有资源，提高了医院运营效率、节约可控成本，产生了较好的经济效益。

全院收入、人次变化（以2019年6-8月与2018年6-8月进行同期对比）对比结果显示收入增长3582.77万元，同比增长12%;出院人次增加624人次，同比增长7%;手术人次增加266人次，同比增长14%。其中，以眼科为例，直接收入（不含材料及药品）上涨48%，手术人次为去年同期的2.34倍;以泌尿外科为例，结果显示直接收入（不含材料及药品）上涨42%，手术人次为去年同期的1.42倍。

优化手术结构，提高疑难危重症救治能力

手术专项奖励根据手术点数采用超额累进方式计算（图表2），即手术量越大、难度越高，绩效涨幅越快，同时对高难度手术的点数进行上浮，相比原来的手术专项奖励方案可以更好的激励科室开展手术。

每月手术点数越高，科室计奖的实际手术点数增长幅度越快，激励效果越明显（图表3）。做为绩效方案的补充，专项奖励可以更好的体现医院绩效管理的导向。自新绩效方案上线以来，三四级手术量有了明显提升，有效提高了疑难危重症救治能力。此次绩效考评将CMI值纳入到医生的绩效核算中，作为以RBRVS点数评价的补充，更好的体现在对疑难危重病人诊疗过程中的劳动强度以及风险。例如，重症医学科CMI值在上线后（19年6-8月）同比上涨1.43;肿瘤一病区CMI值在上线后（19年6-8月）同比上涨0.21。

符合医改导向，成本管控效果显著

M医院RBRVS绩效方案自2019年6月起实施，恰逢医耗联动综合改革的落地。本次绩效改革符合医改整体导向，通过评价劳动强度、技术风险体现医院人员的绩效水平，与公立医院公益性改革导向一致，破除医务人员的单一的逐利导向。

对于耗材加成的取消会带来耗材收入的骤减，通过运用绩效手段对耗材的使用进行了把控，加强了医院成本精细化管理（图表4）。传统上是按照统一标准扣除成本，新方案根据成本类别、可控程度录入不同比例，从而更好的管理可控成本。对无法通过节约降低的成本不计或者少计，鼓励提高工作量，摊薄成本如固定资产折旧费;对于可能影响医疗质量的成本，以较低的比例计入成本，如供应室消毒成本;根据医院实际情况，对临床相对可控的成本，以较高的比例计入成本，如不计价材料。通过以上途径达到成本精细化管理，节约资源、提高效率，使医务人员更关注与患者的共同利益，在增加病人满意度同时，也可以遏制医疗费用的过快增长。新绩效方案实施前期、过渡期、平稳运行期的耗材使用量及变动趋势显示通过加大不计费耗材的成本录入比例，对耗材的使用进行严格管控，成效明显。

合理配置资源，提高运营管理创新水平

醫院是一个复杂的系统，绩效考评的关键是如何公平公正地考核不同层级、不同科室、不同岗位的员工，更充分调动工作积极性。大部分医院还停留在科室收支减结余提成分配的模式，这与体现医务人员的技术价值理念是不符的。因此应该充分考虑不同岗位的特点和差异进行合理地资源配置[6]。

新形势下医院的发展仅实现业务提升是不够的，人力资源作为医院发展的最根本动力，如何通过绩效管理合理的资源配置实现效益最大化是医院提高核心竞争力的关键。M医院始终坚持以人才是第一资源为理念，在人才梯队建设方面重视人才引进和科研队伍培养。根据医院的发展需要，采取“多渠道、多形式、主动出击”引进人才的新型管理方式围绕重点学科建设，优化科室人才梯队结构。采取“请进来、走出去、送进修”方式，以观摩、学习、进修等多种形式开展临床业务、科研教学能力的培训，注重中青年科研人才培养，通过不断创新的绩效管理制度，鼓励医生终身学习进而推动医疗技术的提升。在医疗服务质量方面通过将绩效考评方案中纳入疾病难度系数和风险系数，考核诊疗复杂益安宁疾病的质量，致力于提升危急重症救治能力。

结语

构建基于劳动技术价值的绩效薪酬制度本质上是医院精细化管理的过程，需要今后的改革过程中逐步完善[7]。企业医院在医改和国企改革的冲击影响下机遇与挑战并存，通过构建适合企业医院发展的绩效考评体系将有效地加强医院精细化管理，提升医院整体管理水平，增强医院的综合竞争力，更大程度上改善患者就医体验，提高患者满意度。企业医院处于转型的关键时期，积极探索并思考如何提升绩效管理水平仍为企业医院发展过程中的重要课题并值得深入探讨。

参考文献：

[1] 吴波，薛源，黄鑫，潘娟，苏臻颖.基于RBRVS模型的绩效管理体系构建研究—以S医院为例[J].中国总会计师. 2019，193（8）：120-122.

[2] 仇媛雯，贲慧，姚晶晶，胡袁远，陈东，熊苛.基于RBRVS与DRG的公立医院绩效薪酬考评应用探索[J].中国卫生经济. 2019，38（4）：72-75.

[3] 王志刚，潘莉，蔡静.RBRVS和DRGs与医院常用绩效评价方法的比较研究[J].中国医疗管理科学.2016，6（1）：14-22

[4] 吴鸿娇，李燕，董鑫、刘丹、赵敏. 基于RBRVS的医院绩效管理体系建设的实践探索[J].江苏卫生事业管理.2020，31（1）：1-5.

[5] 李俊毅，陶红兵，陶帅，张黎，路伟，岳靖凯，熊昊祾，张贝贝，黄亦恬. 成本控制下RBRVS在公立医院绩效考核中的应用探讨[J].中国医院管理. 2019，39（10）：46-52.

[6] 赵静，龚燕冰，张允岭. 医改形势下三甲公立医院绩效管理思维的“5个转变”[J].中国医院. 2018，22（8）：52-53.

[7] 李建军，雷志勤，苗豫东. 新形势下公立医院绩效薪酬制度改革探讨[J].中州学刊. 2018，255（3）：78-81.