艾香英，傅晓霞，林路平，范慧敏，谭行华

(广州市第八人民医院隔离病区四区，广东 广州 510060)

2019年12月新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19，以下简称新冠肺炎)在我国流行，截至2020年3月11日24时，我国已经确诊新冠肺炎患者80 793例，累计死亡3 169例[1]，全球146个国家和地区均已报告确诊病例，新冠肺炎已成为一个世界性的公共卫生问题[2]。新冠肺炎主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，早期的临床症状不典型、起病隐匿，确诊主要依靠新型冠状病毒(2019-nCoV)核酸检测，出院亦需呼吸道标本2019-nCoV核酸连续两次检测阴性。钟南山院士团队发现部分患者的粪便及尿标本中2019-nCoV核酸检测呈阳性，并成功分离出活的2019-nCoV[3-4]，提示本病也可能通过粪-口途经传播。本院承担了广州市85%以上新冠肺炎患者的收治工作，截至2020年3月11日共收治296例患者，转出12例危重患者，治愈出院281例，已多日无新增病例，疫情得到有效控制。但近1个月来，多地出现已治愈患者隔离期间2019-nCoV核酸复阳再次返院治疗病例[5-7]，为疫情防控管理带来新的考验。本研究对我院收治的30例新冠肺炎复阳患者进行归纳统计，分析复阳患者的临床特点，希望为疫情防控提供更多依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 截至2020年3月11日广州市第八人民医院收治的所有“复阳”患者。按新冠肺炎指南[8]及本院出院标准，患者出院时符合：(1)体温恢复正常3 d以上；(2)呼吸道症状明显好转；(3)肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；(4)连续两次鼻咽拭子、肛拭子标本2019-nCoV核酸检测阴性(采样时间至少间隔24 h)。患者出院后再次出现鼻咽拭子或肛拭子或痰标本2019-nCoV核酸检测阳性而再次返院治疗者，统称为“复阳”患者。

1.2 核酸采样监测方法 患者住院期间由医院经过统一培训的专科医生进行核酸采样，尽最大程度避免采样误差。2019-nCoV核酸检测由医院研究所具有资质的检验医生，采用国家验收标准的试剂盒(中山大学达安基因股份有限公司，国械注准20203400063)进行聚合酶链反应(PCR)检测，每次2019-nCoV核酸检测均设有空白对照，并对可疑标本进行复核，以减少假阴性、假阳性可能。

患者出院隔离期间由广州市疾病预防控制中心安排专业人员按患者出院后不同时间段(出院后第1天、第1周、第2周、第1个月、第2个月)进行鼻咽拭子和/或肛拭子2019-nCoV核酸PCR检测。检测采用两种经国家验收批准的不同品牌试剂盒(上海伯杰医疗科技有限公司，货号SMSJ-HX-226-1,2；江苏硕世生物科技股份有限公司，货号JC10223-1,1N)双份检测。2019-nCoV核酸再次阳性者即刻送至我院按照确诊复阳患者进行医学观察。

1.3 研究方法 收集和分析所有复阳患者住院前后的临床资料，包括患者流行病学史、年龄、性别、身高、体重、血常规、肝功能、心肌酶、D-二聚体(D-dimer)、2019-nCoV核酸、2019-nCoV抗体、免疫学指标、CT等。

2 结果

2.1 一般情况 30例2019-nCoV核酸复阳的返院患者中，男女各15例，年龄3～79岁，平均年龄(44.77±18.90)岁，身高体重指数为(22.74±3.80)kg/m2。30例检测复阳标本：鼻咽拭子13例，肛拭子16例，痰1例。复阳患者第一次出院前鼻咽拭子2019-nCoV核酸均为阴性，其中已经连续2、3、4、5次阴性者分别为9、14、5、2例。以第一次出院时间为节点计算，患者复阳时间为1～31 d，中位数7 d，平均(8.63±5.70) d，出院前核酸连续2、3、4、5次阴性者对应的复阳日数分别为(8.56±2.83)、(9.00±7.26)、(8.40±6.80)、(7.00±0.00) d，出院前不同核酸阴性次数组患者复阳日数比较，差异无统计学意义(t=0.070，P=0.975)。复阳距离第一次发病的时间间隔，最短16 d，最长72 d，中位数30 d，平均为(31.55±10.80) d。

患者首次住院病例分型：轻型5例，普通型23例，重型2例。28例患者首次发病时即在本院诊治，2例患者首次发病时在其他医院救治。本院出院患者复阳率为9.96%(28/281)。所有患者均为家庭聚集性发病，28例(93.33%)患者与湖北疫区相关，2例(6.67%)患者无湖北疫区接触史。11例(36.67%)患者合并有慢性基础疾病，其中高血压3例，高血压合并糖尿病2例，高血压合并乙型肝炎病毒携带及脂肪肝、高血压合并慢性支气管炎、高血压合并脑梗死、肺气肿、丙型肝炎病毒携带者、系统性红斑狼疮各1例。7例患者分别为夫妻、父子、父母及女儿一起复阳。

2.2 复阳患者首次住院期间抗病毒治疗情况 30例复阳患者首次住院期间，使用西药抗病毒者21例，使用本院首创的“肺炎一号方”中药颗粒剂治疗者2例，未使用抗病毒药物者5例(2例因复阳前未在本院治疗，具体治疗方案不详)。21例使用西药抗病毒者的具体方案如下：单用克力芝(洛匹那韦/利托那韦)、阿比多尔、磷酸氯喹、奥司他韦的患者分别为4、3、2、1例，克力芝联合奥司他韦5例，阿比多尔联合奥司他韦3例，阿比多尔联合克力芝2例，磷酸氯喹联合阿比多尔1例。使用克力芝共11例，使用阿比多尔或奥司他韦各9例。抗病毒西药用药时间为5～15 d，平均11 d。复阳住院期间仅使用少量双黄连颗粒及自拟中药，无其他治疗措施。

2.3 复阳前后患者临床症状比较 统计患者两次住院时首诊的临床症状，结果显示，患者在第一次住院时临床症状相对较多，而复阳返院时症状明显减少，无一例出现发热，多数患者已无症状。发热、咳嗽、咽干咽痛临床症状，患者复阳前后比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，其他症状在复阳前后均出现较少，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.4 复阳前后患者实验室指标比较 收集复阳患者两次住院期间的血常规、肝功能、心肌酶、D-dimer、乳酸(LAC)等指标，结果显示：患者新冠肺炎发作期容易出现血白细胞(WBC)、淋巴细胞(LYM)、血清清蛋白(ALB)下降，血D-dimer、LAC、乳酸脱氢酶(LDH)升高。30例患者中，28例(93.33%)出现LAC轻度升高(最高值4.5 mmol/L)，18例(60.00%)D-dimer大幅升高(最高33 260 μg/L)，16例(53.33%)ALB下降(最低 28.6 g/L)，11例(36.67%)LYM下降(最低0.4×109/L)，7例(23.33%)WBC下降，7例(23.33%)LDH升高。其他指标如总胆红素(TB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶(CK)等指标多处于正常范围。选取患者首次住院病程中的最低WBC值、LYM值、ALB值，以及最高D-dimer值、LDH值、CK值、ALT值、AST值，与复阳返院后的对应指标进行对比，上述指标复阳前后差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表1 30例复阳患者两次住院时首诊临床症状比较[例(%)]

表2 30例患者复阳前后实验室指标比较

2.5 复阳前后CT比较 30例复阳患者首次住院时胸部CT正常者5例，单侧肺部炎症者4例，双侧

肺部炎症者21例。复阳返院后患者再次行胸部CT复查，结果显示，CT正常者无变化，CT示肺炎者较前均吸收好转，无1例患者出现肺炎加重。

2.6 复阳前后患者T淋巴细胞比较 30例患者中，9例在首次住院时检测了T淋巴细胞，仅6例患者在复阳后检测过此项目。6例患者复阳前后T淋巴细胞比较，CD4+/CD8+差异有统计学意义(P<0.05)，其他指标差异未见统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 复阳前后患者T淋巴细胞结果比较

2.7 复阳者与非复阳者急性期、恢复期T淋巴细胞比较 以新冠肺炎首次发病入住隔离病房治疗的第一周作为急性发作期，以按照国家指南治愈出院、出院后继续在我院病房单间隔离14 d期间为恢复期。按复阳患者的年龄、性别、病情轻重程度配比同一时期9例非复阳患者，比较两组患者新冠肺炎急性发作期T淋巴细胞，差异均无统计学意义(均P>0.05)。30例患者15例患者在复阳期完善了T淋巴细胞检测，按年龄、性别、病情轻重程度配比同一时期出院非复阳患者15例，比较两组患者恢复期T淋巴细胞，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

2.8 复阳前后患者住院时间比较 按隔日鼻咽拭子、痰及肛拭子2019-nCoV核酸连续2次阴性为出院标准，患者全部再次顺利出院，住院日数最短3 d，最长17 d，平均(6.93±3.84) d；首次住院时间为(17.73±7.22) d，复阳前后住院时间比较，差异有统计学意义(t=6.656，P<0.001)。患者复阳后住院时间显著缩短。

表4 复阳与非复阳者急性期、恢复期T淋巴细胞结果比较

2.9 复阳患者IgM、IgG检测结果 本院从3月份开始开展新冠肺炎标志性抗体定性检测。30例复阳患者第一次出院均在2月份，复阳返院后有9例患者第二次出院也在2月份，因此仅21例患者在复阳期进行抗体检测，21例复阳患者新冠肺炎IgG均为阳性，6例患者IgM为阳性，IgM阳性时患者对应的2019-nCoV核酸标本均已转阴。比较IgM阴性、阳性患者资料，结果显示，IgM阳性者检测日期距首次起病时间及检测日期距复阳时间均短于IgM阴性者，见表5。

表5 新冠肺炎IgM阴性和阳性复阳患者资料比较

3 讨论

新冠肺炎由2019-nCoV感染引起，传染性极强，人群普遍易感，严重者可快速发展至急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、多功能衰竭甚至死亡[9-10]。2019-nCoV属于β属，是最近在人体中发现的新冠状病毒毒株[11]，国际冠状病毒研究小组将其最终命名为SARS-CoV-2[12]。文献报道2019-nCoV主要是通过S1-蛋白与人肺部血管紧张素转化酶2(ACE2)受体结合侵入人体细胞，在肺部高表达ACE2的细胞83%是Ⅱ型肺泡上皮细胞(ATⅡ)[13-14]。ATⅡ主要分布在下呼吸道，下呼吸道的病毒含量高于上呼吸道，但结合患者的接受程度，临床上多采用上呼吸道鼻咽拭子作为2019-nCoV核酸检测标本。研究报道，2019-nCoV感染人体后第5天，IgM和IgG阳性率分别为81%、100%，高于咽拭子、肛拭子2019-nCoV核酸阳性率(分别为25%、37.5%)[15-16]。2019-nCoV核酸检测作为新冠肺炎确诊的“金标准”，存在相当比例的“假阴性”[17]，而抗体检测可与核酸检测互为印证[18]，鉴于此，第七版指南已明确将2019-nCoV特异性抗体列为新冠肺炎确诊的病原学证据之一[8]。

截至2020年3月11日24时本院共治愈出院281例，因复阳再入院者30例(其中2例首次非我院住院)，复阳率9.96%，低于之前报道的14%[6]。复阳人群年龄跨度大，3～79岁，28例(93.33%)患者与湖北疫区有关，大部分为轻型普通型患者。

21例患者使用指南推荐的抗病毒药物进行治疗，包括克力芝、阿比多尔、奥司他韦、磷酸氯喹，其中11例患者使用过2种抗病毒药物联合治疗，疗程5～15 d，平均疗程11 d，与文献[19]报道类似。

本组资料中，患者首次住院时以发热、咳嗽、咽干咽痛为主要症状，复阳返院时无一例出现发热，咳嗽、咽干咽痛发生者亦明显减少。患者首次住院时多出现血WBC、LYM、血清ALB下降，以及血D-dimer、LAC、LDH升高，而复阳返院时上述指标大多恢复正常，患者出院时与复阳后比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。患者复阳前后CT比较，无一例出现加重表现，正常者无变化，肺炎者均较前吸收、改善。以上结果提示复阳患者病情尚处于持续恢复期。

有报道重症患者中CD4+T和CD8+T细胞比例明显降低，T细胞亚群可作为预测病情由轻到重转变的依据之一[20]。本研究比较患者复阳前后T细胞亚群水平，未发现降低(P>0.05)，反而均有上升趋势；比较复阳与非复阳者恢复期T淋巴细胞亚群水平，亦未发现差异有统计学意义(P>0.05)，再次提示复阳者病情仍处于恢复期阶段。

IgM为感染早期产生，进入恢复期后出现IgG。本组资料中，21例患者在复阳后行新冠肺炎标志性抗体(IgM、IgG)检测，IgG均为阳性，与复阳者正处于感染中后期阶段相符。15例患者IgM阴性，6例患者IgM阳性，组间比较发现IgM阳性者其抗体检测日期距首次起病及复阳点的时间均短于IgM阴性者。6例IgM阳性患者有2例首次出院后自行居家隔离，广州CDC对其密接者调查未见二代感染者。

文献报道[21]及临床观察中均发现同一时点不同标本2019-nCoV核酸检测结果经常不一致，故本组研究对象均以鼻咽拭子、痰及肛拭子2019-nCoV核酸全阴性作为出院标准，30例患者全部再次出院，复阳后再次住院时间平均1周左右，短于首次住院时间(P<0.05)。

结合文献及临床观察，推测患者2019-nCoV核酸检测复阳原因可能如下：(1)2019-nCoV主要侵犯下呼吸道，但本院多采集上呼吸道标本，故即使操作准确也有可能未采集到目标病毒，导致假阴性出院，出院后再次复阳；(2)可能再发无症状感染，如本文中6例患者复阳期IgM阳性，但无临床症状；(3)新冠肺炎在恢复过程中可能出现间歇性排病毒现象，而恢复期可能从消化道排病毒，故本文复阳者肛拭子阳性多过鼻咽拭子；(4)患者可能存在未知的免疫系统疾病，影响2019-nCoV核酸检测结果。

虽然，目前间断有新冠肺炎治愈出院患者出现复阳返院现象，但未见复阳后人传人，且复阳后基本无临床症状，临床检查仍支持病情处于持续恢复期，2019-nCoV核酸检测复阳并不等于再次发病。复阳时距离首次发病已平均间隔1个月，已超过两个14 d隔离期，2019-nCoV已经无活性及致病性，可能是患者复阳后无症状，且未见人传人的原因。另外，本研究患者新冠肺炎IgG全部阳性，推测IgG作为一种保护性抗体，使患者传播2019-nCoV风险降低。但由于本研究为单中心回顾性研究，样本量仍偏小，统计结果可能存在一定的偏倚性，复阳者2019-nCoV有无活性，是否会成为慢性病毒携带者，尚有待进一步临床观察及基础研究证实。