邹佳 王晶晶 唐枭伟 宋辉 蔡薇 李磊 戈成旺 沈干

乳房下垂通常可由体重下降、怀孕、哺乳时间过长、衰老皮肤松弛或乳腺组织过多引起，表现为乳房松弛下垂，同时可能出现乳房疼痛、下皱襞皮肤糜烂、瘙痒等不适，严重影响患者的正常生活，加重心理负担[1-2]。根据乳头与乳房下皱襞、乳房下极的关系，乳房下垂可分为4类：①轻度，乳头在乳房下皱襞水平；②中度，乳头位于乳房下皱襞和乳房下极之间；③重度，乳头乳晕位置低于乳房下极；④假性乳房下垂，乳头乳晕位于乳房下皱襞上方，但整个乳房组织堆积在乳房下极(图1)。纠正乳房下垂的手术有多种，常用的包括双平面假体植入法、双环法和Lejour法等。本文回顾性分析采用改良双环法和Lejour法矫正乳房中、重度下垂的患者46例，比较两种手术方法的效果及优缺点。

图1 乳房下垂分度Fig. 1 Classification of breast ptosis

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2005年至2019年在我院进行乳房下垂矫正手术的患者46例(共92侧乳房)。患者均未女性，年龄19～43岁(平均32岁)；其中，采用改良双环法(A组)20例，Lejour法(B组)26例。所有患者均为中、重度乳房下垂患者。

1.2 手术方法

A组(改良双环法)：患者取立位，标记锁骨中点和乳头连线，新乳头定点在此轴线上，距离锁骨中点19～22 cm，并且通常是乳房中轴线与乳房下皱襞线交点的体表投影。内环为原乳头乳晕外缘，外环上极点设计在新乳头上方4～5 cm，即新乳晕上极点，锁骨中线与原乳房下皱襞的交点向上6～6.5 cm为下极点，外环上下极点均在锁骨中线上。正中线至乳头水平距离7～9 cm处设为外环内侧点，以乳头为中心水平线上的对称点为外环外侧点，标记连接外环上下内外4点为椭圆形，即外环。标记原乳房下皱襞，为手术剥离范围。沿内外环设计线切开皮肤，保留外环真皮蒂部真皮层，外环其余部位切开至脂肪层开始剥离，根据乳房组织量切除部分组织，折叠真皮蒂，将原乳头拉至新乳头位置，荷包缝合外环，褥式缝合内外环(图2)。

左：术前设计；右：术后 Left: Design before operation; Right: After operation图2 改良双环法示意图Fig. 2 Preoperative markings for modified double-loop method

B组(Lejour法)：新乳头定位于锁骨中线上臂中点水平，设计新乳晕直径4～5 cm。A点为锁骨中点乳头连线与新乳晕上极的交点，B、C点为新乳晕的4点、8点位置，G-H为原乳房下皱襞，原乳房下皱襞与锁骨连线的交点向上2～3 cm为F点(新乳房下皱襞中点)。沿设计线切开，B、C两点绕原乳晕下缘形成舌形瓣，去除该舌形瓣区域表皮，根据原乳房大小适量切除C-B-F范围内部分乳腺、脂肪组织，以及H-F-G阴影范围皮下组织，保留舌形瓣下方的乳腺组织，底面向锁骨方向分离出约4 cm宽的腔隙，将保留的腺体组织缝合固定于胸大肌筋膜(相当于第2肋骨位置)；折叠真皮瓣，原乳晕缝合于新乳晕位置；对合B-F和C-F，最终形成垂直缝合切口。F点皮下和胸肌筋膜缝合，形成新的乳房下皱襞(图3)。

图3 Lejour法术前设计示意图Fig. 3 Preoperative markings for Lejour method

对于乳房组织量不够、上极空虚、下垂萎缩严重的患者，单纯乳房提升效果往往不够，亦可结合患者需求联合双平面解剖型假体植入。

1.3 术后评价

术后3个月测量乳晕直径；采用温哥华瘢痕量表(VSS)，根据瘢痕色泽、厚度、血管分布和柔软度4个指标对术后瘢痕进行描述性评价，总分15分，评分越高表示瘢痕越严重；乳房形态评分采用问卷方式，患者对术后乳房形态进行评分，满分为10分，分数越高表示形态越好；同时记录各组并发症发生情况。

1.4 统计学分析

使用SPSS 14.0进行分析，两组术后乳晕直径、VSS评分和乳房形态评价采用独立样本t检验，术后并发症发生率采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

46例患者均顺利完成手术，术后随访3～12个月，两组患者乳房下垂均得到有效改善。

A组患者术后乳晕直径(6.45±0.45)cm，B组为(4.61±0.19)cm；VSS量表评分A组为(5.80±0.83)，B组为(2.62±0.70)；乳房形态评分A组为(6.9±0.72)，B组为(9.46±0.81)。

A组术后发生感觉减退2例、瘢痕增宽3例，并发症发生率为25.0%；B组术后发生乳头乳晕部分坏死1例、感觉减退2例、瘢痕增宽1例，并发症发生率为15.4%。

统计分析显示，B组术后乳晕直径、温哥华瘢痕评分以及乳房形态评分均优于A组(P<0.01)，并发症发生率两组无明显差异(P>0.05)。

3 典型病例

患者，女性，35岁，术前乳晕直径4.7 cm。改良双环法提升乳头乳晕，并在胸肌后置入200 mL圆盘形假体。术后3个月，乳晕明显增宽，直径5.7 cm；乳晕周围可见部分皮肤褶皱，VSS瘢痕评分5分；患者乳房满意度评价6分(图4)。

患者，女性，31岁，因重度乳房下垂就诊，行Lejour法乳房悬吊术。术后切口愈合良好，未发生明显并发症，乳晕未见明显增宽，乳晕下方可见垂直瘢痕，VSS评分2分，乳房形态评分9分(图5)。

左：术前；右：术后(术后3个月) Left: Before operation; Right: After operation图4 典型病例1(A组)Fig. 4 Typical case 1 (group A)

A:术前正位；B:术前侧位；C:术前设计；D:术后3 d；E、F：术后1年 A: Frontal view before operation; B: Lateral view before operation; C: Preoperative design; E, F: 1 year after operation图5 典型病例2 (B组)Fig. 5 Typical case 2 (group B)

4 讨论

乳房下垂矫正手术是整形外科常见的手术之一，它对患者性功能、身体形象和生活质量的益处已被广泛认可[3]。Cabral等[4]认为，矫正乳房下垂手术能够改善生活质量，并在心理、性和身体健康方面对患者产生积极的影响，患者对治疗结果的满意度较高。

本研究中，A组患者采用保留上部真皮蒂的改良双环法。其优势在于手术瘢痕仅在乳晕一周，较为隐蔽；但缺点也较为明显，乳腺组织切除过程中容易破坏乳头乳晕的血供，也可因下垂严重或乳房组织过多，乳头乳晕位置需较大幅度提升而影响血供，从而导致乳头乳晕坏死等严重的并发症。我们在手术过程中，设计上部真皮瓣，保留部分来源于真皮的血供，同时注意切除组织不宜过多，保证乳头乳晕垂直血供。为预防乳头乳晕坏死，分离过程中注意不能将上下极贯穿，保留乳腺与基底的连接，注意保护主要的乳房营养血供，即胸廓内动脉、胸肩峰动脉、供应前锯肌动脉的穿支、胸外侧动脉和肋间动脉等[5]。本组患者发生轻度感觉减退2例，为给予特殊处理，术后6～12个月时均有所好转。Chiari等[6]认为，保持乳房敏感性的关键是通过分离乳腺外侧神经血管蒂来保护第三、四、五肋间神经外侧皮支的前分支，解剖位置通常在乳房韧带悬吊外侧韧带的深层。另外，改良双环法容易造成乳晕增宽、瘢痕增宽，A组术后乳晕直径增大明显，瘢痕评分显著高于B组。乳晕外周的瘢痕可导致色素沉着的改变，进一步引起乳晕变大[7]。研究认为，降低缝合张力是双环法减少此类并发症的重要手段。术中我们通过充分剥离真皮蒂两侧的皮下，形成乳房皮肤脱套，尽量减少荷包缝合的张力。为降低双环法缝合切口的皱褶程度，可以游离乳晕区皮下组织约1 cm，尽量使缝合后的切口轻度外翻，随时间的延长，切口瘢痕逐渐平整，对合良好，皱褶也明显改善[8-9]。

1956年Wise定义了“倒T形”瘢痕乳房缩小成形术，Lejour在此基础上采用NAC(乳头乳晕复合体)上蒂乳房成形术[10]。随着传统Lejour法的广泛应用，其弊端也逐渐显现：乳房下部皮肤堆积、皱褶明显，且垂直瘢痕过长。为了尽量减少垂直瘢痕，保证NAC的可靠血供，在Lejour法的基础上采用的上真皮蒂、下真皮蒂、上外侧蒂、上内侧蒂、垂直双蒂和游离乳头移植等不同术式均有各自的优缺点[11-12]。B组患者我们采用了垂直上蒂Lejour法，保留NAC上蒂，去除适量乳房中下部组织，游离真皮瓣下方乳腺后腔隙，将NAC及其下保留的乳腺组织上提固定在胸肌筋膜第二肋水平。从术后结果来看，B组术后乳晕直径、瘢痕评分以及乳房形态评分均显著优于A组。B组出现乳头乳晕坏死部分1例，经清创换药，清除坏死组织后，以局部转移皮瓣覆盖，切口愈合良好，但仍可触及硬块。此例患者为重度乳房下垂合并巨大乳房，其提升的幅度较大，NAC上蒂的固定位置相对较高，可能导致了乳晕血供受到影响。Cardoso等[13]认为，提升10 cm以上将导致营养血管的收缩，NAC在新乳头位置插入时会产生更大的张力，建议基底固定乳腺组织时应尽量减小张力，选择2到3个固定点即可，正确地选择固定点能够防止乳房下极的膨出，有利于乳房形态的塑造。

总之，对于中、重度乳房下垂，首选Lejour法乳房上提手术，对于乳腺及脂肪萎缩严重者可考虑同时假体置入；对于无法接受纵向瘢痕的患者，可考虑选用双环法。