李利红

（太原市第三人民医院，山西 太原）

0 引言

肝硬化是一种由乙肝、丙肝、酒精、自身免疫性肝炎等多种因素导致的慢性肝脏疾病，其后期会出现多种并发症，如腹水、上消化道出血、肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病及肝癌等，严重影响病人的生活质量，控制及治疗原发病及并发症不仅可控制肝硬化的进展，同时可改善肝硬化患者的生活质量[1-2]。其中肝肾综合征（Hepatorenal Syndrome, HRS）是指患有严重肝病但无肾脏疾病的患者在疾病晚期出现的一种临床综合征，其特征为少尿或无尿，低血钠与低尿钠，但肾脏无器质性病变，故亦称功能性肾衰竭，需要排除其他导致肝病患者肾衰竭的原因，如低血容量、药物导致肾毒性、败血症或肾小球肾炎等[3]。目前临床上肝肾综合征治疗难度大，疗效差，血管收缩药物（主要有特利加压素、去甲肾上腺素、奥曲肽及盐酸米多君）在改善Ⅰ型HRS肾功能方面取得巨大成功[4]。本文分析本院2017年1月至2019年1月收治的肝硬化肝肾综合征病例60例，联合应用特利加压素及白蛋白治疗Ⅰ型肝肾综合征，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

肝肾综合征患者60例均无基础肾脏疾病，44例为乙型肝炎肝硬化，13例为酒精性肝硬化，3例为原发性胆汁性肝硬化，32例男性，28例为女性，年龄39～77岁，42例有肝掌，44例有蜘蛛痣，均无肝性脑病发作史，60例均存在中重度食管胃底静脉曲张，但无上消化道出血病史，丙氨酸氨基转移酶范围为：31～216 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶范围为：28～179 U/L，凝血酶原时间活动度范围为：56%～104%，尿 素 氮 范 围 为：7.48～28.95 mmol/L，肌 酐 范 围 为：142～493 μmol/L，腹围为 85～102 cm，白蛋白为22～34 g/L，总胆红素为17～35 μmol/L，血钠低于135 mmol/L者16例，血钾低于3.5 mmol/L者21例，60例均有中度以上腹水。

1.2 治疗方法

患者均卧床休息，软食，常规给予还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、营养支持等治疗，给予人血白蛋白注射液（荣生）10 g/d静点，共7～14 d，给予特利加压素1 mg加入0.9%氯化钠注射液中静点，1次/12 h，共5 d。

1.3 观察指标

治疗过程中，监测患者尿量腹围、体重、24 h出入量、血钠、血钾、尿素及肌酐等，观察腹水消退情况、不良反应发生情况。

2 结果

2.1 疗效评价标准

显效：治疗后肌酐较治疗前下降25%以上；有效：下降10%～25%；无效：下降 ＜10%。

2.2 疗效评价

尿素及肌酐下降情况见表1，显效者46例，有效者9例，无效者5例，3例患者发展为肝衰竭，2例患者出现肝性脑病，有效率91.7%，不同疗程腹水消退情况见表2。

表1 患者尿素及肌酐下降情况（n, %）

表2 患者腹水消退情况（n, %）

2.3 临床分期

HRS在临床上可三期：（1）氮质血症前期；（2）氮质血症期；（3）终末期。

2.4 不良反应及并发症

60例患者用特利加压素后均出现大便次数增多，4～11次/d，43例患者出现不同程度痉挛性腹痛，均可耐受，停药后腹痛好转，13例患者因有基础高血压病史，用药后出现血压升高，偶有头晕，减慢静点速度后症状缓解，无心肌梗死、心力衰竭及呼吸困难等严重不良反应。

3 讨论

我国是乙肝大国，多数肝硬化患者病因为乙肝，因患者在肝炎及代偿期肝硬化阶段无明显症状，诊断及治疗率很低，以至于发展为失代偿肝硬化，出现腹水、肝肾综合征及上消化道出血等并发症，肝肾综合征发病率近几年有上升趋势[5]。HRS的诊断参照2015年国际腹水俱乐部制定的 HRS-AKI的诊断标准：（1）肝硬化合并有腹水；（2）根据 ICA（International Club of Ascites）-AKI（Acute Kidney Injury）标准确诊AKI；（3）停用利尿剂同时给予白蛋白扩容2日以上血肌酐仍高于133 μmol/L，白蛋白推荐剂量为1 g/kg，最大剂量为 100 g/d；（4）无合并休克[6]；（5）目前或近期未使用过肾毒性药物；（6）肉眼可见的实质性肾脏损害没有明显变化，定义为：无蛋白尿（＞500 mg/d）或无微量血尿（＞50 RBC/HP）或肾脏超声检查未见异常。临床上分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型发展速度较快，肾功能急剧恶化，预后差，2周死亡率高达80%。Ⅱ型常发生在对利尿剂抵抗的难治性腹水患者，进展较缓慢，虽然存活时间比Ⅰ型长，预后依然很差，HRS发病机制主要包括：（1）内脏血管床扩张；（2）全身炎症反应综合征等；（3）腹腔内压力升高[7]。

特利加压素是一种人工合成的多肽，为垂体后叶分泌激素的类似物，具有降低肾素、收缩血管及增加肾血流量等作用，可选择性收缩胃肠道毛细血管床，可降低肾素浓度，从而减少血管紧张素的产生，减轻肾脏血管收缩，增加肾脏血流灌注[8]，有些患者用该药后会出现面色苍白、腹痛、心律失常、恶心、腹泻、血压升高等，停药后可好转，白蛋白可显著增加血容量和维持血浆胶体渗透压，两者联合不仅可增加肾脏血流量，还可改善HRS的肾功能，延缓HRS患者肾功能恶化。

通过本文观察，HRS患者给予特利加压素联合白蛋白治疗，尿量增加，大多数患者的腹水可消退，尿素及肌酐较用药前明显下降，肾功能有所改善。综上所述，特利加压素联合白蛋白对Ⅰ型和Ⅱ型HRS均有一定治疗作用，不仅可改善患者症状，还可改善患者肾功能，在一定程度上改善患者生活质量，值得应用。