王 林， 吴 钊

（宁夏吴忠新区医院，吴忠 751100）

胸腰椎骨折在脊柱外伤中是比较常见的损伤，对于不稳定的胸腰椎骨折仍然建议手术疗[1]。通过手术治疗可恢复脊柱稳定性，并避免可能发生的迟发性后凸畸形及神经损伤[2]。本文对胸腰椎骨折患者分别采用经皮椎弓根钉内固定和开放椎弓根钉内固定治疗，比较手术相应指标及术后恢复情况，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2014 年8 月—2016 年10 月就诊于吴忠新区医院的68 例胸腰椎骨折患者，男44 例，女24 例，年龄20～60 岁，平均45.8 岁，受伤原因:高空坠落伤22 例，车祸伤36 例，重物砸伤10例。按照骨折部位分为:T11 8 例，T12 21 例，L1 26 例，L2 13 例。骨折类型按照AO 分型[3]:A1 型18 例，A2 型24 例，A3 型24 例。术前患者及家属均知情同意，依照患者意愿采取不同的手术方式将患者分为两组：经皮椎弓根钉内固定组（微创组）和开放椎弓根钉内固定组（切开组）。两组患者的术前VAS 评分、伤椎后凸Cobb 角、伤椎前后缘压缩高度比例差异均无统计学意义（P均>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前指标比较（±s）

表1 两组患者术前指标比较（±s）

伤椎后凸Cobb 角/°微创组 34 6.2±0.4 63.6±11.9 19.8±0.7切开组 34 5.9±0.6 68.1±3.7 20.1±0.3 P 值 >0.05 >0.05 >0.05组别 n VAS 评分/分 椎体前后缘压缩高度比例/%

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:1）年龄20～60 岁；2）属于单节段新鲜骨折；3）无脊髓神经损伤；4）椎管占位<1/3或无占位；5）患者有早期下地功能锻炼、不愿卧床的诉求或不宜长期卧床且无手术禁忌证者。排除标准:1）椎管占位>1/2 或有脊髓神经损伤症状者；2）病理性骨折或骨质疏松性骨折者。

1.3 手术方法

1.3.1 切开组 患者常规采用腰背部正中切口，显露和复位椎弓根钉内固定，放置引流。

1.3.2 微创组 麻醉满意后，患者取俯卧位，体位复位后，C 臂或G 臂机引导下确定伤椎及其上下邻近椎弓根投影并做标记，依次标记纵行1～1.5 cm 切口，直钳顺多裂肌纤维方向撑开直至关节突外侧缘，于横突中点及上关节突外侧缘交界处开口，深度以穿过皮质即可。通过此开口，在C臂或G 臂机引导下各插入1 枚通过椎弓根到达椎体中点的导针。通过丝攻扩大隧道后置入椎弓根中空螺钉，拔出导针，插入合适长度的链接杆，利用角钳通过椎旁肌肌肉间隙置入椎弓根钉尾部U 形槽内，撑开复位，拧紧螺母。折断钉尾，逐层缝合，切口置橡皮引流条。

1.3.3 术后处理 患者常规24 h 抗生素预防感染，口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓。切开组患者术后48 h 根据引流量拔出引流管，并在床上做腰背肌肉锻炼，14 d 后支具保护下地负重行走。微创组术后24 h 内拔出引流条，并在床上做腰背肌肉锻炼，3～7 d 后支具保护下地负重行走。

1.4 观察指标

观察两组患者切口长度、手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间以及手术前、后VAS 评分、伤椎后凸Cobb 角和伤椎前缘高度恢复率。伤椎前缘高度恢复率（%）=伤椎椎体前缘实际高度/伤椎椎体前缘参考高度×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

68 例胸腰椎骨折患者全部获得随访，随访时间10～18 个月，平均14.6 个月。患者术中均无神经脊髓损伤，术后X 线片检查显示椎弓根钉位置良好，见图1。随访期间均未出现断钉及螺钉松动现象。有1 例切开组患者皮下感染，经换药后治愈。

2.2 两组患者手术指标比较

与切开组比较，微创组患者手术切口长度、手术时间和住院时间短，术中出血少，术后1 d～3 个月VAS 评分低，术中X 线透视次数增多（P均<0.05）。两组患者手术3 个月后VAS 评分、伤椎后凸Cobb 角和伤椎前缘高度恢复率差异均无统计学意义（P均>0.05），见表2。

3 讨论

对于无神经损伤的胸腰椎骨折手术原则，主要为恢复脊柱序列、重建脊柱稳定、预防继发脊柱后凸和脊髓神经损伤创造条件[4]。切开复位椎弓根内固定治疗不稳定胸腰椎骨折依靠韧带的轴向复位，力学强度大，稳定性高[5]，但切口大，剥离范围广，需将椎旁肌剥离至关节突外缘。另外，还需持续牵拉椎旁肌以显露手术视野，易导致脊神经后支损伤，出现背深肌失神经营养[6]、背深肌失神经萎缩及肌纤维瘢痕化，这可能是导致患者术后慢性顽固性腰痛、无力及活动受限等并发症的主要原因[7]。

随着脊柱微创的蓬勃发展，经皮椎弓根钉内固定技术逐渐应用于治疗胸腰椎骨折。其优点包括：1）螺钉置入在肌肉间隙操作，术中不剥离及持续牵拉椎旁肌，可避免脊神经后支损伤，也不会造成后方韧带复合体稳定性损伤，保留了脊柱后路的完整性，减少了腰背部疼痛发生率；2）手术切口小，出血量少，恢复快；3）患者住院及卧床时间短，可早期进行功能锻炼，减少了卧床并发症的发生，提高了患者的生活质量。

表2 两组患者手术指标比较（±s）

表2 两组患者手术指标比较（±s）

伤椎后凸Cobb 角/°/cm /min /mL /次 /d 1 d～ 3 个月～ 术后6 个月 术后6 个月微创组 34 1.9±2.4 82.0±24.7 50.0±23.9 8.4±2.6 9.3±2.2 4.5±0.9 1.2±0.4 93.3±4.2 11.5±4.8切开组 34 10.4±0.8 109.0±38.0 136.0±49.6 3.3±1.1 12.7±1.6 6.7±1.4 1.3±0.5 92.9±5.1 12.9±5.1 t 值 13.35 5.76 9.17 -7.51 -5.58 -6.72 -1.58 0.68 1.21 P 值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 n切口长度 手术时间 术中出血量透视次数 住院时间 术后VAS 评分/分 伤椎前缘高度恢复率/%术中

本组手术均为短节段经伤椎内固定，具有更好的生物力学稳定性[8]。本研究结果表明，微创组患者较切开组手术切口小、术中出血少、术后恢复快，术后1 d～3 个月VAS 评分较低，而术中X线透视次数增多。两组患者手术3 个月后VAS评分、伤椎Cobb 角及伤椎前缘高度恢复率差异均无统计学意义，说明两种手术方法的临床疗效相近。

经皮椎弓根钉内固定手术适应症[9]：1）新鲜不稳定胸腰椎骨折；2）无脊髓神经损伤；3）非爆裂性骨折，或爆裂性骨折但椎管未受累或椎体后缘骨折占椎管横截面积<30%；4）椎管内无血肿；5）骨折前后脱位<1°；6）无关节交锁；7）不能耐受腰痛、不接受长期卧床及佩带支具者（相对手术适应症）。

综上所述，经皮与开放椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折远期疗效肯定，具有手术切口小、术中出血少、术后恢复快等优势，但也有放射线暴露时间长的缺点，建议医护人员做好放射线防护工作。在严格把握手术适应症的基础上，经皮与开放椎弓根钉内固定术可作为治疗胸腰椎骨折的手术方法。