陈怒戈

【摘要】 目的 分析探讨置管引流联合负压吸引对肛瘘的治疗作用。方法 50例肛瘘患者， 按照随机分配原则将其分为对照组和观察组， 每组25例。对照组采用单纯的置管引流治疗， 观察组采用置管引流联合负压吸引治疗。比较两组患者治疗效果以及术后创面愈合时间。结果 观察组治疗总有效率92.0%高于对照组的68.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后创面愈合时间（40.2±16.2）d短于对照组的（50.3±17.9）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 对肛瘘患者采用置管引流联合负压吸引， 可以有效的将深部感染灶清除， 愈合率较高， 复发率较低， 值得在临床上推广应用。

【关键词】 肛瘘;置管引流;负压吸引;治疗作用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.026

肛瘘又称为肛管直肠瘘， 是常见的直肠肛管疾病之一， 任何年龄都可发病， 多见于青壮年男性[1]。肛瘺不能自愈， 在临床上的首选治疗方法为外科手术， 但是有极少数的患者会因为身体不耐受而使得该疾病复杂难治。肛瘘向深部发展会对外括约肌和提肛肌造成影响[2]。当前临床上对于肛瘘的手术方式主要分为两类：括约肌保留术与括约肌切断术。括约肌保留术对患者的括约肌损伤比较小， 但是也有一定的缺点， 就是容易残留高位病灶。括约肌切断术弥补了前者的缺点， 可以有效处理高位病灶， 但是容易造成肛门失禁[3]。所以当前治疗的关键点就是在清除病灶和保护括约肌功能之间取得平衡。本研究选取2018年1月～2019年1月在本院收治的50例肛瘘患者为研究对象， 分析探讨置管引流联合负压吸引对肛瘘的治疗作用。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2018年1月～2019年1月本院收治的50例肛瘘患者为研究对象， 纳入标准：经诊断确诊为肛瘘患者。排除标准：①无法配合治疗完成的患者;②有肛门及其他盆腔恶性肿瘤患者;③凝血功能异常的患者。按照随机分配原则将其分为对照组和观察组， 每组25例。对照组男17例、女8例， 平均年龄（45.2±3.5）岁， 平均病程（18.2±13.5）个月， 高位肛瘘患者7例、低位肛瘘患者18例;观察组男15例、女10例， 平均年龄（46.3±4.7）岁， 平均病程为（19.4±14.1）个月， 高位肛瘘患者5例、低位肛瘘患者20例。两组一般资料比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治疗方法 两组患者的术前准备：两组患者均进行凝血功能、血糖、心电图、肝肾功能、血常规等检查;术前6 h禁食， 在手术的清晨对患者进行开塞露灌肠;排除手术禁忌。对照组采用单纯的置管引流治疗：对患者进行腰部麻醉， 常规消毒铺巾。探查内口， 可以采用牵拉、染色、球头探针等方法， 将球头探针自外口探入， 明确瘘管走行方向， 切除外口并剥离纤维化瘘管管道[4]。将所有瘘管腔隙彻底清创后， 留置引流管达最深处。一般根据腔隙的形状和大小可分别放置不同型号的蕈状管， 对于马蹄形管腔可留置“T”管。若瘘管走行分支较多， 则行多切口联合置管引流。引流管在创缘处缝针固定。观察组采用置管引流联合负压吸引治疗， 切除外口并剥离纤维化瘘管管道。采用合适型号的负吸管， 直到深部腔隙明显变浅， 至<2 cm时停止负压吸引治疗。常规清洁创面换药至愈合。两组患者的术后处理：两组患者术后静脉滴注二代头孢菌素头孢西丁钠， 要定时清洁创面换药。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者治疗效果以及术后创面愈合时间。疗效判定标准：症状及体征消失， 创口愈合为治愈;症状体征改善， 创口还没有愈合为好转;症状及体征没有变化， 甚至出现加重的情况为未愈。总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%。愈合时间以术后第1天开始计算， 一直到患者的创面完全上皮化， 术后3个月复查， 如果患者的原病灶吸收良好， 就为愈合。

1. 4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗效果比较 观察组治疗总有效率高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术后创面愈合时间比较 观察组患者术后创面愈合时间（40.2±16.2）d短于对照组的（50.3±17.9）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

肛瘘多因直肠肛管周围脓肿引起， 当炎症严重、深度感染、脓肿引流不畅， 或者患者肥胖以及患有糖尿病， 在术后就很容易形成肛瘘[5]。肛瘘多为一般化脓性感染所致， 少数为结核性感染， 其他特异性感染如溃疡性结肠炎、恶性肿瘤、肛管外感染也可以引起肛瘘， 但是较少见[6-8]。预防肛瘘的关键是防止肛门直肠感染， 及时将早期炎症消灭。比如要经常清洗肛门;加强营养， 经常参加锻炼、将机体的免疫力和抗病能力增强;养成良好的排便习惯， 及时缓解便秘。患者一般会有直肠肛管周围脓肿史， 常见的症状有：①流脓是主要症状， 脓液多少与瘘管长短、多少有关[9]。高位的肛瘘， 常有粪便或气体从外口排出， 内口位于齿状线以上。瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。分泌物的刺激常常会使患者的肛门部位潮湿、瘙痒， 严重的会形成湿疹。部分患者肛门会有局部红肿， 伴有明显的疼痛， 并且可能会出现发热、乏力、寒战等全身感染症状。②当患者的瘘管不存在炎症并且通畅无阻时， 常感觉不到疼痛， 只存在局部发胀的感觉， 患者在行走时该症状会加重。③肛瘘处常会出现脓液， 脓液对肛周的皮肤造成不断的刺激， 患者常会感觉到瘙痒。④如果患者所患的为复杂性肛瘘， 可能会出现瘘口经久不愈， 导致肛门直肠周围形成大的纤维化瘢痕， 对肛门的舒张和闭合造成影响。⑤当肛瘘反复发作时， 患者可能会出现不同程度的发热症状， 并且会伴有贫血、体虚等[10]。

肛瘘因瘘管位置走行隐匿、累及深部括约肌， 所以治疗难度大、而且很容易复发， 一旦治疗不当就会造成肛门功能的损伤， 对患者的生活质量造成极大的影响。当前临床上可以准确的寻找到内口， 但是还有部分患者会出现不愈或者复发的情况[11]。肛瘘治疗成败的关键因素是在术前客观评估病灶位置、术中准确探寻深部病灶、术后促进创腔早期闭合。医生诊断肛瘘时， 除了临床症状， 也会结合相关的检验检查。第一种检验检查方法为瘘管碘油造影检查， 该检查手段多用于高位复杂性肛瘘患者;第二种检查手段为磁共振成像（MRI）检查， 该检查手段多用于诊断复杂性及高位肛瘘。MRI术前检查结果与术中情况符合率较高， 且MRI检查对瘘管与肛门括约肌及肛提肌之间的解剖关系也能进行准确评估， 为外科手术治疗提供可靠的术前影像学依据;第三种检查手段为探针检查， 用探针通过外口插入管道以明确瘘管的位置及内口所在， 此法一般在手术时麻醉下进行， 如操作不当或不熟悉此法可能造成假道形成[12]。此外还有纤维结肠镜检、肛管超声等。

在本次研究中， 观察组治疗总有效率92.0%高于对照组的68.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后创面愈合时间（40.2±16.2）d短于对照组的（50.3±17.9）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。因患者肛瘘表现多为慢性炎症， 所以分泌物较急性脓肿期少， 在手术之后的换药过程中， 护理人员要注意保持创面洁净无粪便污染。如果患者在手术之后出现局部的分泌物增多并且伴有疼痛时， 医护人员要积极排除残腔积脓或引流管堵塞等可能性， 故拔管前多行MRI复查。置管拔除后， 由于病灶走行深隐弯曲， 故常规换药放置引流纱条难以深达病灶顶部， 且给患者带来痛苦， 针对这一情况利用负压吸引可以促进创面愈合。将引流管撤除之后， 要联合负压吸引治疗， 这样不仅可以将创面的血流量增加， 而且还可以促进细胞的增殖， 对肉芽的填塞也具有促进作用。为了保证有效的负压治疗， 本次研究运用医院中心负压系统， 并将其与不同口径的引流管如吸痰管、导尿管等相连接， 外贴敷无菌手术隔离膜， 从而实现简易有效的负压吸引方法， 这种方法具有安全简便的优点， 并且能有效的将愈合时间缩短。在这个过程中还需要注意的一点就是， 对于高位复杂性肛瘘尤其是复发和延迟不愈合的患者， 要联合消化内镜、组织学和细菌学检查， 将炎症性肠病排除。

肛瘘常常采用手术治疗的方法， 所以要做好术后护理， 注意饮食及卫生两个方面， 此外：①患者术后要注意卧床休息， 避免频繁过强的活动， 指导患者适当的活动。频繁过强的活动可能会加重患者的症状， 造成不必要的损伤。②术后注意观察患者伤口是否渗血， 如果伤口出血， 应该及时通知医生， 采取止血措施。要多注意观察患者术后的状况， 切不可掉以轻心。③患者在术后应该多喝水， 预防尿潴留的发生， 一旦出现尿潴留， 患者要保持精神放松， 体位舒适， 可以喝热饮料， 听流水声， 用温水冲洗会阴， 采用针刺中极、曲池、三阴交， 轻轻按摩下腹部膀胱膨隆处等方法诱导、促进、协助排尿。④患者坚持按时排便1次/d， 便后清水清洗， 保持肛门清洁干燥。排便勿用力过猛， 不能久蹲， 以防腹压增加引起水肿。坚持每日伤口换药至痊愈。避免久坐久立， 多活动以利于肛周血液循环。⑤患者要注意术后饮食， 第1天可少量少渣饮食， 控制大便2～3 d， 尽可能长时间保持创面清洁， 不受大便污染;第4天以后进软食， 忌辛辣刺激性食物， 忌牛奶、豆类等容易产生气体的食物， 鼓励患者多食新鲜蔬菜、水果， 以利于排便。如大便干硬， 可进食蜂蜜、香蕉等食物或口服润肠通便药。⑥患者在患病期间， 多表现为焦虑、忧郁、恐惧等， 這些因素会影响患者的愈合， 要积极开导患者， 树立战胜疾病的信心。

综上所述， 对肛瘘患者采用置管引流联合负压吸引， 可以有效的将深部感染灶清除， 愈合率较高， 复发率较低， 值得在临床上推广应用。

参考文献

[1] 占煜， 贺小婉， 徐红. 复杂性肛瘘治疗的回顾、进展与思考. 中国普外基础与临床杂志， 2017， 24（1）：124-128.

[2] 尹璐， 梁宏涛， 姚一博， 等. 置管引流联合负压吸引治疗高位复杂性肛瘘的临床效果研究. 结直肠肛门外科， 2019， 25（1）：13-18.

[3] 裴景慧， 王琛， 黄河， 等. 顾氏外科“早期置管引流后期负压吸引”治疗深部肛周脓肿临床研究. 世界中医药， 2017， 12（11）：2651-2654， 2658.

[4] 王琛， 闫涛， 郭修田， 等. 顾氏外科特色疗法治疗肛周蹄铁型脓肿的有效性和安全性分析. 世界中西医结合杂志， 2015， 10（12）：1693-1696.

[5] García-Granero A， Sancho-Muriel J， Sánchez-Guillén L， et al. Simulation of Supralevator Abscesses and Complex Fistulas in Cadavers： Pelvic Dissemination and Drainage Routes. Dis Colon Rectum， 2018， 61（9）：1102-1107.

[6] 邓平. 虚挂线联合置管引流术与切开挂线术治疗高位肛瘘的疗效对比. 结直肠肛门外科， 2018， 24（1）：49-53.

[7] Zhang H， Zhou Z， Hu B， et al. Clinical significance of 2 deep posterior perianal spaces to complex cryptoglandular fistulas. Dis Colon Rectum， 2016， 59（8）：766-774.

[8] 刘睿， 孟凡水， 张红林， 等. 分段开窗旷置结合切扩挂线置管引流术治疗复杂性肛瘘的临床效果. 医学理论与实践， 2016， 29（16）：2219-2220.

[9] 葛强， 韦兰， 田颖. 直肠腔内超声引导下高位括约肌间肛周脓肿改良切开置管引流术对括约肌的保护效果. 中国临床研究， 2019， 32（5）：589-592， 596.

[10] 原小千， 陆金根， 曹永清. 高位复杂性肛瘘括约肌保留术式的分类研究概述. 中国中医急症， 2017， 26（6）：1014-1017.

[11] 李杰， 郭晓波. 持续负压吸引联合臭氧治疗对高位肛瘘术后伤口愈合的疗效分析. 检验医学与临床， 2018（17）：2574-2577.

[12] 张宸， 林晖， 孙健， 等. 超声引导下置管引流术治疗高位肛周脓肿32例. 中医外治杂志， 2018， 27（6）：8-9.

[收稿日期：2019-10-29]