袁琳 杨晓帆 钟微微

[摘要] 目的 探討经颅超声在帕金森病合并痴呆症状中的声像图表现。 方法 选取2018年1月～2019年2月在牡丹江医学院附属红旗医院诊断为帕金森病合并痴呆（PDD+）患者（n=54）、帕金森病不伴有痴呆症状（PDD-）患者（n=48）及年龄、性别、受教育程度相匹配同期健康对照者（n=36）进行经颅超声检查，对比分析其中黑质回声、第三脑室宽度变化的特点;采用简易精神状态评价量表将PDD+组分为轻度痴呆（≥21分）、中度痴呆（10～20分）、重度痴呆（≤9分）3个亚组，分析各亚组间超声参数变化特征。 结果 与对照组相比，PDD+组和PDD-组黑质高回声阳性率差异有统计学意义（χ2=26.085，P<0.001）;与PDD-组和对照组相比，PDD+组第三脑室宽度差异有统计学意义（F=11.919，P<0.001）;轻度痴呆、中度痴呆和重度痴呆间超声参数变化均无明显统计学差异（P>0.05）。结论 在中国，PD患者黑质高回声阳性率更大，PDD+患者的第三脑室更宽。经颅超声测量中黑质高回声阳性对患者是否是PD有帮助，进而测量第三脑室对PD患者是否具有痴呆症状有帮助。

[关键词] 帕金森病;痴呆;经颅超声;第三脑室

[中图分类号] R445.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）13-0119-04

[Abstract] Objective To investigate the ultrasonographic findings of transcranial ultrasound in the symptoms of Parkinson's disease with dementia. Methods Patients who were diagnosed with Parkinson's disease combined with dementia （PDD+） （n=54） and patients with Parkinson's disease without dementia （PDD-） （n=48） and healthy controls （n=36） with matched age， gender， and education level at the same period in the Hongqi Hospital affiliated to Mudanjiang Medical College from January 2018 to February 2019 were selected and underwent transcranial ultrasonography. The characteristics of substantia nigra echo and third ventricle width change was compared and analyzed. The PDD+ group was divided into 3 subgroups of mild dementia （≥21 points）， moderate dementia （10-20 points）， severe dementia （≤9 points） using simple mental state evaluation scale. The changes of ultrasound parameters among the subgroups were analyzed. Results There was significant difference in the positive rate of substantia nigra hyperechoic area between the PDD+ group and the PDD-group（χ2=26.085， P<0.001）. There was significant difference in the width of third ventricle between the PDD+ group and the PDD-group and the control group （F=11.919， P<0.001）. There was no statistically significant difference in ultrasound parameters between mild dementia，moderate dementia， and severe dementia（P>0.05）. Conclusion In China， the positive rate of substantia nigra hyperechoic area in patients with PD is greater， and the third ventricle is wider in patients with PDD+. The high echogenicity of the substantia nigra by the transcranial ultrasound measurement is helpful to evaluate whether the patient is PD or not. And the measurement of the third ventricle is helpful to evaluate symptoms of dementia in PD patients.

[Key words] Parkinson's disease; Dementia; Transcranial ultrasound; Third ventricle

帕金森病（Parkinsons disease，PD）是以中脑黑质多巴胺能神经元的变性、缺失和路易小体的形成为主要病理特征的一类神经退行性疾病。除了典型运动症状之外，多种非运动症状也越来越被关注[1]，如抑郁、焦虑、认知障碍等。其中认知障碍是PD患者最常见和致残的非运动症状，晚期痴呆症状发生率高达80%[2，3]。近年来一些国外学者利用经颅超声（transcranial sonography，TCS）检查发现第三脑室宽度变化与帕金森病患者的痴呆症状有一定相关性[4，5]，但是国内的相关研究很少且无一致性结论[6，7]，此外，国内外关于PD患者不同痴呆严重程度中的经颅超声表现目前尚未有明确报道。本研究在前人的基础上探讨TCS在帕金森病合并痴呆症状中的声像图表现，进而评估其痴呆严重程度，分析不同程度下的声像图表现，为帕金森病痴呆患者的早期诊断提供帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年1月～2019年2月在牡丹江医学院附属红旗医院诊断为帕金森病合并痴呆症状（Parkinsons disease with dementia，PDD+）患者，帕金森病不伴有痴呆症状（Parkinsons disease without dementia，PDD-）的患者，以及年龄、性别、受教育程度相匹配同期健康对照组。最初160例受试者入组，其中17例因双侧颞窗均透声不良排除在外，5例因两名超声医生测量结果不一致被排除在外，最终138例纳入实验统计。PDD+组54例，PDD-组48例，对照组36例。三组受试者之间年龄、性别、受教育年限方面无显著差异（P>0.05），见表1。依据简易精神状态评价量表（Mini-mental state examination，MMSE）评分结果（≥21分轻度痴呆，10～20分为中度痴呆，≤9分为重度痴呆）将PDD+组进行痴呆程度的评定，分为轻度痴呆、中度痴呆、重度痴呆3个亚组。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：所有PD患者符合国际运动障碍协会（Movement disorder society，MDS）帕金森病最新诊断标准2015[8]。PDD+组患者符合帕金森病痴呆的诊断标准[9]。排除标准：非典型性和继发性帕金森综合征（即多系统萎缩，进行性核上性麻痹和脑损伤）;路易体痴呆、阿尔茨海默氏病、严重抑郁/焦虑和其他神经精神障碍;对维生素B12缺乏或甲状腺疾病等认知功能衰退的可逆性障碍。本实验经医学伦理委员会同意，所有患者在检查前均签署知情同意书。

1.3 仪器与方法

收集所有PD患者的病史信息，包括性别、年龄、受教育年限、病程。收集健康对照组的一般资料，包括性别、年龄、受教育年限。由两位专业神经心理测评员对所有受试者进行认知功能评估，包括蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA，北京版）、MMSE。

使用Logiq E9（GE，美国）多普勒超声波诊断仪，选用探头型号（S5-1 MHz）相控阵探头，穿透深度14～16 cm，动态范围为45～55 db，时间增益补偿和图像亮度为自动调节。由两位对患者不知情且超过5年工作经验的超声医生分别对动态图像进行分析测量，多次测量取平均值作为结果，两人测量结果不一致者5例被排除在研究之外。TCS检查根据经颅多普勒超声国际探查规范[10]，沿听眶线轴向扫描中脑水平横断面，见图1A。在中脑平面向上倾斜移动10°～15°得到丘脑平面，见图2A。对侧重复。

1.3.1 黑质（substantia nigra，SN）回声测定  SN回声强度按Bartova P等[11]将图像结果分为5级，如下：Ⅰ级：均匀分布的低回声，与脑干回声相同。Ⅱ级：散在点状、细线状稍强回声，较脑干回声稍高。Ⅲ级： 斑片状中等强度回声，中脑脑池回声低。Ⅳ级：斑片状增强回声，与中脑周围脑池回声相同。Ⅴ级：斑片状增强回声，较中脑周围脑池回声高。当黑质回声强度≥Ⅲ级时测量高回声面积，黑质高回声面积≥0.20 cm2或者SN高回声面积/同侧中脑总面积（S/M）≥7%视为阳性[12]，见图1B。

1.3.2 第三脑室（third ventricle，TV）宽度测量  通过测量两个高回声线内边界之间的距离来评估。宽度与年龄有关，60岁以下人群第三脑室宽度不超过7 mm，60岁以上人群则不超过为10 mm[13]，超过为第三脑室增宽，见图2B。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0统计软件进行分析，计量资料符合正态分布时用均数±标准差（x±s）表示，非正态分布时用中位数和四分位数表示，计数资料以频数或百分比（%）表示，等级资料用频数表示，计量资料两组间比较采用独立样本t检验，三组间比较采用单因素方差分析，应用LSD进行多重比较，计数资料组间比较采用χ2檢验，等级资料比较用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组受试者的临床资料比较

三组之间在年龄、性别、受教育年限方面没有显著差异，与PDD-组相比，PDD+组病程更长（t=5.791，P=0.002），PDD+组的MoCA及MMSE评分均低于PDD-组和对照组（P<0.001），PDD-组MoCA及MMSE评分与对照组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 三组受试者的超声参数比较

与对照组相比，PDD+组（χ2=24.931，P<0.001）和PDD-组（χ2=14.824，P<0.001）SN+检出率更高，而在PDD+组和PDD-组之间无统计学差异（P>0.05）。见表2。

与PDD-组（P<0.001）和对照组（P<0.001）相比，PDD+组第三脑室宽度显著增大，而PDD-组和对照组间无统计学差异（P=0.668）。增宽的TV扩大率在PDD+组、PDD-组、对照组三组间无显著性差异（P>0.05）。见表2。

2.3 PDD+组临床亚组的超声参数比较

轻度痴呆组、中度痴呆组、重度痴呆组与SN阳性率、TV宽度、TV扩大率差异无明显统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

研究表明SN（+）在无论是否伴有痴呆症状的中国帕金森病患者中都明显高于对照组，这与以往国内外使用TCS研究帕金森病患者的结果相一致[14，15]，但是黑质高回声的确切原因仍然未知，有研究表明其诱发的重要因素为脑内的铁沉积[16]。研究还发现无症状PD危险人群和存在黑质高回声阳性的PD患者中血清铁水平都降低，这从侧面也说明黑质高回声可能反映了体内铁代谢的异常[17]。

以往有研究表明，黑质高回声阳性的老年人在神经心理学测试中的结果比黑质高回声阴性的水平低[18]，Yu SY等[19]也认为SN中与高回声相关的多巴胺的缺失与帕金森患者的认知障碍相关，但是相反，我们发现伴或不伴有痴呆症状的PD患者黑质高回声阳性没有明显差异，这提示SN（+）在PD患者的痴呆症状中起着不太重要的作用。

本研究结果显示，在中国人口中，与PDD-组和对照组相比，PDD+组第三脑室宽度明显增加，这与之前的国内的研究一致[6，7]。已有研究报道证实TCS测量的TV宽度与计算机断层扫描和磁共振结果有很高的符合度[4]。近来研究表明帕金森病痴呆症状可能是大脑皮质和边缘系统的路易小体堆积与阿尔茨海默病的病理基础的结合[20]，这些可能导致了周围结构的萎缩，形成了某些PD患者的痴呆症状。国内关于TV扩大率的研究是存在分歧，本研究认为PDD+组、PDD-组和对照组间无显著差异，但是国内有学者[7]认为痴呆症状的PD患者和没有痴呆症状的PD患者在TV扩大率方面具有显著差异。我们分析产生分歧的主要原因是我们以国际上规定7 mm/10 mm作为第三脑室增宽的临界值，国内有研究认为在中国人口中以6.8 mm作为临界值具有较高的敏感性和特异性[6]，这为我们下一步研究指明了方向。

研究的创新点是采用国际运动障碍学会（MDS）工作小组对PDD的患者推荐MMSE[21]进行了痴呆程度的评定，统计结果表明超声参数与痴呆程度无明显差异。本研究是以国际上9、21为临界值进行痴呆程度判定，该临界值是否适用于我国PDD患者，尚无明确结论，还需以后进一步研究[22-23]。研究主要的局限性在于颞窗扫查，研究中有10.6%（17/160）的纳入者因为双侧颞窗穿透不良而排除在外。同时TCS检查结果的准确性在很大程度上依赖于操作者的技术和经验，这也是所有超声检查共有的局限性，为了尽可能降低误差，两人评估测量结果不一致者5例也被排除在外，此外样本量较小也是研究的局限性，未来我们将多量表、大样本量的进行研究。

本研究表明利用TCS检查是一种简单、易行非常具有潜力的临床使用工具，通过观察SN（+）对鉴别患者是否是帕金森病有帮助，进而测量TV宽度对PD患者是否具有痴呆症状有帮助，因此，联合SN和TV对于帕金森病痴呆症状具有一定预测作用。

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（收稿日期：2019-09-05）