何跃君 赵严冬 章密密

[摘要] 目的 探討超声引导下Encor真空辅助乳腺微创旋切治疗720例乳腺良性结节的相关并发症及防治对策。方法 回顾分析徐州医科大学第二附属医院甲乳外科2015年5月～2019年1月微创旋切手术720例乳腺良性结节住院患者。术后于1周、3个月、6个月、1年时门诊随访，评估术后血肿、淤青、皮肤凹陷、切口疼痛、切口愈合等并发症及患者满意度，复查乳腺彩超有无结节残留或复发。 结果 术后活动性出血2例（0.28%），经抽吸、重新加压包扎痊愈;术后1周47例（6.53%）有可触及血肿，经局部热敷1～6个月均消失;皮下淤青103例（14.31%），未做特殊处理，1～2周完全消退;术中皮肤切破2例（0.28%），缝合处理;局部皮肤严重凹陷1例（0.14%），经小针刀皮下分离黏连后外观恢复正常;术后半年复查局部残留11例（1.53%），9例再次行旋切手术，2例经开放切除，之后随访1年均无再复发;患者满意度高达98.20%;无刺伤胸膜引起血气胸病例。 结论 乳腺微创旋切治疗乳腺良性结节有一定的术中、术后并发症发生率，大部分并发症发生于开展初期3个月内，后随着手术技巧改进及相关防范措施的完善，可明显减少并发症的发生。

[关键词] Encor旋切系统;乳腺手术;良性结节;并发症;防治措施

[中图分类号] R655.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）13-0001-05

[Abstract] Objective To investigate the related complications and preventive measures of Encor vacuum-assisted minimally invasive rotary mastectomy under ultrasound guidance in the treatment of 720 benign breast nodules. Methods 720 inpatients with benign breast nodules undergoing minimally invasive rotary incision from May 2015 to January 2019 in the Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College were retrospectively analyzed. Postoperative follow-up visits were performed at 1 week， 3 months， 6 months， and 1 year after the operation. The postoperative complications such as postoperative hematoma， bruise， skin depression， incision pain and incision healing， and patients' satisfaction were evaluated. The breast color Doppler ultrasound was reviewed to check whether there was nodule residue or recurrence. Results There were 2 cases of postoperative active bleeding（0.28%）， and they were cured after aspiration and recompression bandage. 47 cases（6.53%） had palpable hematoma one week after operation， and all of them disappeared by local hot compress for 1-6 months. There were 103 cases of subcutaneous bruising（14.31%）， without special treatment， and they were completely subsided in 1-2 weeks. 2 cases（0.28%） of the skin were cut and sutured during the operation. 1 case（0.14%） had severe skin sag， and the appearance returned to normal after subcutaneous separation with a small needle. Reexamination at 6 months after the operation found 11 cases（1.53%） of local residuals. 9 patients underwent rotary mastectomy again， and 2 cases were treated with open resection.There was no recurrence after one year follow-up. The patient satisfaction rate was as high as 98.20%. No hemopneumothorax cases caused by stabbing pleura were found. Conclusion There is a certain incidence of intraoperative and postoperative complications of minimally invasive rotary mastectomy in treatment of benign breast nodules. Most complications occur within 3 months of the initial stage of development. With the improvement of surgical techniques and the improvement of relevant preventive measures， the complications can be significantly reduced.

[Key words] Encor rotary resection system; Breast surgery; Benign nodules; Complications; Prevention measures

超声引导下Encor真空辅助乳腺微创旋切用于治疗乳腺良性病变或可疑微小病变的活检，由于其定位准确、切口美观，尤其对于位置较深、多发、临床不可触及的病变，较传统开放手术有着明显优势[1，2]，因此开展此术式的医院越来越多，不同单位报道其并发症发生率差异较大。本文现对我院2015年5月～2019年1月进行的720例乳腺良性结节旋切手术后各种并发症的发生、处理及效果做总结，探讨其出现并发症的原因及可改进的防范措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准  所有患者术前体检及彩超考虑良性结节，术后病理证实为良性病变，符合《WHO乳腺肿瘤分类》中的乳腺良性肿瘤诊断标准[3];术前彩超BI-RADS分级4A级以下;且门诊按时随访时间≥1年者。共选取2015年5月～2019年1月在徐州医科大学第二附属医院甲乳外科接受Encor乳腺微创旋切手术患者720例，均为女性，年龄14～65岁，中位年龄31岁;结节直径（1.65±0.74） cm，结节最大直径3.5 cm，最小直径0.5 cm，其中有5例患者结节最大直径>3 cm，其本人强烈要求行微创旋切手术;单侧乳房结节351例，双侧乳房结节369例;单发结节219例，2～5枚结节442例，≥6枚结节59例，平均每例（2.25±1.40）枚结节，共计切除结节1622枚;术前均有超声诊断，BI-RADS分级2级20例，3级681例，4A级19例（表1）。本研究得到醫院伦理委员会审核，患者均签署知情同意书。

1.1.2 排除标准  （1）乳腺微创旋切禁忌证：凝血障碍;局部感染;月经期、妊娠期、哺乳期;血管瘤;乳腺假体植入术后;对局麻药物过敏者;加压包扎困难者[4];（2）微创旋切术后病理证实为恶性，随之行乳腺癌改良根治术或保乳术者;（3）术后随访时间未达1年者。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备  美国巴德公司Encor真空辅助乳腺微创旋切系统，包括：真空抽吸泵、控制手柄、7G旋切刀（型号ECP017G）及相关软件等组成。荷兰飞利浦iE33彩色多普勒超声仪，高频线阵探头，频率12 MHz。

1.2.2 手术方法  术前凝血功能等常规检查、术者与彩超医生共同超声下确定乳腺结节数目、大小、位置及血供情况，并做好标记。术中患者上身暴露，仰卧位，患侧上肢置于脑后，病灶位置靠近外侧边缘时，可以患侧肩背下垫枕成侧卧位抬高患侧，以便于操作。设计切口，常用切口有乳腺外侧缘、乳晕缘及乳腺下缘，对于多发、分散在多个象限的结节，过于追求美观一个切口有时操作困难，可选择两个切口。常规消毒铺巾，超声探头涂耦合剂并以腔镜套包裹。局麻药以利多卡因、肾上腺素、生理盐水混合液，22G长针头在超声引导下自切口处刺入，局麻范围包括皮肤，穿刺针道，结节底部及表面。7G旋切针在超声引导下穿刺进入结节底部，调整旋切针凹槽对准结节，完成扇形旋切、抽吸，期间双手配合调整超声探头及凹槽方向，使探头、病灶、旋切针凹槽于同一平面，直至影像学下显示无病灶残留。利用真空抽吸局部积血后拔出旋切针。局部按压10～15 min，查无活动性出血，切口不缝合以无菌敷贴覆盖，弹力绷带加压包扎48～96 h。

1.3观察指标

术后2～4 d换药，解除加压包扎的弹力绷带;1周去除切口创可贴;术后3个月、6个月、1年、2年（部分患者）门诊随访，评估术后并发症情况，包括皮肤淤青、血肿、切口疼痛、切口愈合、皮肤有无凹陷;评估术后结节残留复发及调查患者满意度。术后3个月起随访包括乳腺彩超检查。每次随访满意度调查（至术后1年），采用调查问卷方式，共有10个题目，包括患者术前知情同意、术前心理辅导、手术前准备、术中心理辅导、对突发情况的应急处理、术后并发症的检测和及时处理等。均为选择题，每题10分，每一答案的描述对应一定的分值（分值≤10分）。总分≤60分为不满意;60分<总分≤80分为基本满意;80分<总分≤90分为很满意;总分>90分为非常满意[5]。

1.4统计学方法

应用SPSS 17.0软件对数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，计数资料组间比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

720例患者均顺利完成所有预定乳腺结节旋切，术中有活动性出血83例（11.53%），经按压后出血停止继续完成手术;术中皮肤切破2例（0.28%），予4-0可吸收线缝合处理后愈合。术后720例患者随访时间≥1年，其中有149例随访长达24个月。记录术后切除结节的病理类型（表1）、术后各种并发症发生情况、结节残留复发情况以及患者满意度。

2.2 术后病理

术后病理证实，纤维腺瘤657例，囊肿14例，导管内乳头状瘤22例，良性分叶状肿瘤5例，腺病伴导管上皮增生18例，硬化性腺病4例（同一患者多枚结节者取主要病理诊断），见表1。

2.3术后并发症

720例手术无刺伤胸膜引起血气胸严重并发症发生;切口愈合均良好，无切口感染发生;主要并发症包括切口疼痛21例（2.92%）、皮肤淤青103例（14.31%），均未做特殊处理，1～2周完全好转;局部血肿术后1周有47例（6.53%），经每天局部热敷半小时，术后3个月时余15例（2.08%），最迟1～6个月均消失;发生术后活动性出血2例（0.28%），经抽吸、重新加压包扎痊愈，2例均形成血肿，6个月后消退;局部皮肤严重凹陷影响美观1例（0.14%），经局麻下小针刀皮下分离粘连后外观逐渐恢复正常。各种并发症并不严重，最迟术后6个月均可消失，因此患者满意度也随之提高，从术后1周时91.39%提高到6个月时98.20%。见表2。

2.4术后结节残留复发情况

720例患者术后3个月时复查彩超有18例考虑残留结节，未做特殊处理定期随访，6个月时复查仍有11例表现为残留结节（表2），减少7例考虑为血肿吸收或瘢痕形成;其中10例均发生于开展旋切手术第1年内，1例发生于第2年，总发生率为1.5%（11/720），此11例患者手术前结节直径均>2 cm（2.4±0.3）cm。其中4枚结节位于近乳晕区，10枚为可触及结节，有9枚结节在旋切时术中出血较明显而影响超声观察。残留结节均较小，为5～11 mm。11例残留结节患者中9例再次行微创旋切手术，2例经开放切除，术后病理9例纤维腺瘤，1例导管内乳头状瘤，1例良性叶状肿瘤。术后均随访1年以上，未再复发。见表2。

3 讨论

乳腺微创旋切手术切口小，美容性好，对于多发结节、触诊阴性结节以及乳房较大位置较深的结节，较传统开放手术有着明显优势，在临床开展越来越普及[6，7]。此术式是锐性切除结节后创面不作缝合，依靠局部加压包扎来止血;且非直视下手术，全程在超声引导下操作。因此有着一定的术中术后并发症发生率，最常见的并发症有出血、血肿、淤青、结节残留、皮肤切破等，并发症的发生率各家报道不一，总体在10%～15%[8，9]，甚至有些单位因为开展早期出现较高的并发症，而停止后续的进一步开展。本文现总结我院720例乳腺良性结节旋切手术的各种并发症及防治措施如下：

3.1 血气胸

乳腺旋切最严重的并发症是旋切针刺入胸腔，引起血气胸，一旦发生需请胸外科会诊按照血气胸处理，因此应该极力避免发生。重在预防，预防措施主要是旋切针缓缓刺入避免暴力，针与胸壁角度不宜过大，建议穿刺针与胸壁夹角<30°为宜。全程不见刀头不进针，即整个进针过程在彩超实时监视下完成，彩超视野范围内始终清晰观察到旋切针刀头所在位置，其深度绝不要超过胸肌筋膜层。2017版超声引导下真空辅助乳腺活检手术专家共识及操作指南认为穿刺过程中注意进针深度和角度，全程在超聲引导下谨慎进行，血气胸的发生率极低[4]。本文所有720例旋切手术无血气胸发生， 13例术后病理报告示切除标本见少许骨骼肌组织，全部见于结节靠近乳腺腺体层后方，与胸肌贴近者。遇到此类情况在局麻时乳腺后间隙应充分浸润，增加结节与胸肌间的距离，进针角度宜平，完全可以避免血气胸的发生。

3.2 出血、血肿与皮肤淤青

容易出血的因素有结节比较大、结节周围血液供应较丰富、结节较表浅在进行旋切时皮下组织切除过多，由于皮下毛细血管网丰富，易出现皮下淤青。本组2例活动性出血均发生于开展旋切手术的前3个月，其中1例术中即出血明显，术后1 h绷带鲜血浸湿，另1例患者术后当天回家拖地洗衣服，致包扎绷带松脱出血。对此2例患者经抽吸、重新加压包扎处理后痊愈。吕昊等[10]回顾性分析麦默通微创旋切乳腺良性结节585例，显示切除多发肿块、术中有波动性出血及绷带移位的患者发生延迟性出血的概率较高。本组出现皮下淤青103例，未做特殊处理，1～2周完全消退。术后1周复查时47例患者有可触及的血肿，质地较硬，直径1～4 cm不等，较固定不活动，按压轻微疼痛。其中在开展旋切手术的前3个月出现血肿发生率（15/51，29.4%）明显高于之后的发生率（32/669，4.8%， χ2=47.11，P=0.000）。分层分析发现结节大小以及是否多发结节与血肿形成有关：47例可触及血肿患者中结节直径<1.0 cm者1例、1.0～2.0 cm者9例、>2.0 cm者37例，结果显示结节越大更容易出现血肿（χ2=158.74， P=0.000）;多发结节较单发结节血肿发生率高（χ2=50.57，P=0.000），而与年龄、BI-RADS分级、肿块位置无明显相关性（P>0.05）。汪磊等[11]报道，切除较大肿块（>3 cm）时，出血量会增加，对彩超影像有干扰，使术者对肿瘤判断困难，不能确定肿瘤是否完全切除，往往旋切刀数较多，残腔较大易形成血肿。刘巧刿等[12]认为，当结节小于2枚时，便于尽快结束手术及时压迫止血;当旋切结节涉及多个且分散不同象限时，手术时间较长，切除结节后无法良好的加压，常在一个病灶切除后残腔形成血肿凝固成凝血块，难以挤压排出，只能等待其逐渐吸收。防范措施有几点体会：（1）术前做好宣教并发放注意事项宣传册，月经期禁忌手术，术后1个月内避免拖地、瑜伽等剧烈活动;（2）对于血供丰富的结节，术前彩超了解其主要滋养血管的方向，做好出血预案，即先旋切出血风险小的结节，对出血风险大的结节，滋养血管处多注射含肾上腺素的液体，可起到收缩血管减少出血的作用;从滋养血管的对侧缘开始旋切，即使最后1～2刀切破血管出血，但此时结节已完成切除便于压迫止血，从而避免一开始第一刀就出血，影响后续结节的顺利旋切;（3）彭云等[13]通过沿穿刺针道逆行注射复合微孔多聚糖止血粉能明显减少微创术后淤血及血肿的发生，降低血肿严重程度，缩短血肿消退时间，减轻患者术后痛苦，同时操作方法简单，不良反应率低;还可以术中将速即纱剪成3 mm宽的小条，通过纹式血管钳塞入创腔及针道止血[11];局部可用干棉球加压，外加弹力绷带包扎，加压位置应准确避免移位;（4）预计易形成血肿者适当延长加压包扎时间，绷带加压可延长到72～96 h，拆除后建议穿束身内衣。

3.3 皮肤破损

主要见于结节表浅与皮肤贴近，旋切时皮肤随负压被吸入旋切针刀槽而切破。本组2例皮肤破损发生患者，结节均位于乳头乳晕后方，与乳头乳晕皮肤贴近，且均发生于开展旋切手术的前2个月。其中1例在旋切过程中，乳头被超声探头压凹陷后，误认为是病灶结节被部分旋切致使乳头乳晕皮肤破损，予以5-0可吸收线缝合后愈合。预防皮肤破损：（1）如果结节与皮肤贴近，特别是乳头乳晕区的结节，早期开展旋切手术时由于超声辨认困难以及双手配合不娴熟，易出现皮肤破损并发症，因此开展早期尽量不要选择乳头乳晕区的结节。随着技术手法的熟练，可以适当放宽适应证。（2）结节与皮肤之间注入充分的含肾上腺素的生理盐水起到隔离带作用，但皮下吸收液体特别快，隔离带打好后需要尽快旋切;（3）有时结节偏大，在旋切过程中隔离带液体被吸收，结节再次紧贴皮肤。李妤等[14]认为，肿瘤位置与皮肤相连较近，当切除肿瘤时皮肤易被吸入刀槽，手术时通过彩超严密观察，若发现刀头将皮肤吸入刀槽，应立即停止操作，重新调整刀头的位置，确保其不会切破皮肤后继续手术。本组经验是此时助手可以在彩超引导下一边注入生理盐水隔离皮肤，术者一边完成旋切，共有52例使用此方法完成结节的旋切，效果非常好，既不用担心旋切到皮肤，而且在注射生理盐水的同时结节境界在超声下显示更为清晰。有介绍可以将旋切针放置在结节侧面，刀槽对准结节完成旋切[4]。本研究体会是当结节贴近皮肤，如果旋切针置于结节侧面，超声探头很难做到使旋切针刀槽、结节与超声探头在同一平面而达到良好的超声显影，不如助手帮助注射隔离带更方便、高效、实用。

3.4 结节残留

因为结节是立体的球形或不规则形，影像学下显示结节的切除并不等同于实际的完全切除，需要良好的超声显影、娴熟的手术操作、术中结节是否完全切除的准确判断，才能尽可能减少结节残留[15，16]。本组720例术后半年复查时总体完全切除率为98.5%（709/720），谭琳[17]报道安珂微创旋切乳腺良性结节90例，随访时间3～12个月，发现病灶残留率6.67%，完全切除率达93.33%;刘蜀等[18]麦默通微创旋切1267例乳腺良性肿块，中位随访时间22个月，手术完全切除率达99.36%。为减少结节残留，采取的方法有：（1）对于直径>2 cm的结节，尽可能扇形一次完成切除，避免将一个大结节切成数个小结节[7];（2）对可疑残余结节判断不清时，可以先用旋切针的抽吸功能，抽吸后结节消失说明是血肿;也可以用旋切针头往上挑，有突破感进入结节内说明是血肿，如果结节随针移动，说明是残余结节，需要进一步旋切;最后也可以局部注入生理盐水增加对比度来观察，如果结节随着注水漂浮摆动，说明有残余结节。

3.5 皮肤凹陷

多家关于麦默通或Encor微创旋切乳腺良性结节的并发症报道中，血肿、出血、结节残留等并发症最为常见，而皮肤凹陷相关并发症发生及应对措施的报道均未提及[14，17，19]，说明皮肤凹陷的发生率极低。其主要见于患者较瘦，结节相对较大者。旋切后局部加压包扎，致使局部皮肤与乳房后间隙或胸肌筋膜粘连，而出现局部皮肤凹陷，明显者严重影响乳房美观。本组有1例皮肤凹陷非常明显患者就是这种情况，有23例轻微凹陷。通常对于轻微皮肤凹陷，一般术后3～4 d换药时，局部皮肤手法提捏后可以复原纠正凹陷。此例患者术后半月仍凹陷明显，手法纠正无效，经讨论后在局麻下使用疼痛科的小针刀刺入凹陷皮肤底部来回分离粘连，使皮肤弹起复原，彻底纠正了凹陷问题，恢复外观完好，疗效明显。

总之，乳腺微創旋切术有一定的术中术后并发症发生率，本文720例乳腺旋切术除血气胸外常见并发症均有出现，针对相关并发症的应对措施在遵循治疗指南之外，各家医院也有一些独特的处理技巧。总结前人的经验教训，通过自己的摸索改进，逐渐降低相关并发症发生率，做到精益求精。

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（收稿日期：2020-01-25）