李银俊，赵 彬，马文忠

（兰州市城关区康乐医院，甘肃 兰州 730000）

运动疗法是保证使慢性心衰老人恢复到适当的体力，从而使老人通过在自己的努力能在社会上重新恢复尽可能的正常位置，并能自主生活。该方法为慢性心衰的二级预防[1]慢性心衰是由于各种器质性或功能性心脏疾病致使心室充盈或射血能力受损的一种临床综合征。该病多发于中老年人群体，2014年流行病学调查显示：心衰患病率达0.9%；其中男性为0.7%；女性为1.0%；随着社会老龄化人口不断增加，我国慢性心衰的死亡率呈上升趋势。住院率的增加导致医保费用高于其他疾病支出，严重影响慢性心衰老人的身心健康和生活质量[2]。目前已经成为我国公共卫生突出问题[3]。本研究证实运动疗法，改善慢性心衰老人生活质量并取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年8月～2019年7月在兰州市城关区康乐医院门诊和住院治疗的慢性心衰老人60例，均符合慢性心衰诊断标准。采取60例随机分为观察组和对照组各30例。观察组：男17例，女13例；年龄65～78岁，平均（65.1±6.7）岁；病程 5～23 年平均（13.5±2.7）年。对照组：男18例，女12例；年龄64～78岁，平均（64.6±6.1）岁；病程4～24 年，平均（12.0±3.1）年。一般资料比较观察组和对照组差异无统计学意义。

1.2 方法

观察组和对照组均给予常规药物治疗。观察组在此基础上采用踏车、步行、上下楼梯、医疗体操、八段锦、呼吸操等方法。运动疗法首先要得到家属的认可和支持，对老人和家属进行不定期的健康教育。要求签署知情同意书。告知运动前后的风险，运动时注意事项、行为干预以及运动疗法的重要性和获益，树立治疗疾病的信心。其次，告知老人慢性心衰的发病特点，预防再次发作的方法。制定个体化的饮食计划，鼓励患者改变不良的生活方式合理膳食，强调戒烟限酒、低盐低脂饮食，保持良好心态和规律生活等。另外根据老人心肺功能情况，制定个体化的运动强度，从低强度运动疗法逐渐递增的原则。注意安全性或有效性，参照自我感觉疲劳程度量表评分，要求患者做到可以耐受的日常活动，坚持适度的运动疗法，按照纽约分级（NYHA）标准[4]：心功能Ⅳ级以床上及床旁活动为主，心功能Ⅲ级以室内及走廊步行行走为主，心功能Ⅰ-Ⅱ级以步行和医疗体操为基础，运动量以不感到劳累、不出现呼吸困难为宜。运动频率有氧运动，每周5次，阻抗运动频率，每周3次。呼吸训练为改善肺功能的主要方式：指导老人坚持做以缩唇呼吸和腹式呼吸为主的呼吸操，运动频率，每天1～2次。正确理解呼吸训练的意义作用和目的，以取得配合训练；再加上生活能力指导：让患者保持良好的心态，学会自我减压及控制良好情绪可有于缓解心理障碍。

1.3 效果评定标准

①心肺运动实验（CPET）：通过碟和型心肺运动测试训练系统（CPX）完成心肺运动试验评估。参照Borg评分量表，患者运动量其最大心率和自我感觉疲劳程度来制定。比较观察组和对照组患者的无氧阈（AT）、公斤摄氧量（AT）、峰值氧摄取量（VO2max）等指标。②心衰定量标志物测定（BNP）血浆N末端B型尿钠利肽心功能评定标准＜125ng/L,不支持心衰诊断。BNP下降至＜200ng/L提示预后良好。年龄大于80岁，BNP＞1500ng/L；提示心力衰竭严重。③6min步行试验（6MWD）：标准6MWD＜150m为重度心力衰竭；6MWD＜450～150m 为中度心力衰竭；6MWD＞450m为轻度心力衰竭。④心理评估：应用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行测定等级评分，标准≥50分表明存在焦虑或抑郁。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析处理，数据资料以（±s）表示，两组间比较采用 t检验，治疗前后的比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，两组间比较采用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心肺运动实验结果

观察组的分钟每毫升摄氧量AT值、最大公斤摄氧量AT值及峰值氧摄取量均明显高于对照组（P＜0.05）见表 1。

表1 心肺运动试验（CPET）观察组与对照组治疗后测试指标比较 分，（±s）

表1 心肺运动试验（CPET）观察组与对照组治疗后测试指标比较 分，（±s）

治疗后与对照组比较，P＜0.05

峰值摄氧量（mL ／kg·min）对照组 30 588±133 934±215 844±218观察组 30 817±180 1180±245 1193±353 t 值 -3.233 -2.388 -2.659 p 值 0.005 0.028 0.016组别 N AT（mL ／min）公斤摄氧量AT值（mL ／kg·min）

2.2 心衰标志物测定

对照组与观察组治疗前后BNP水平比较治疗前，对照组与观察组BNP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组 BNP 水平较对照组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组与观察组治疗前与治疗后BNP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 心衰标志物测定对照组与观察组组患者治疗前后BNP水平比较(±s，ng/L)

表2 心衰标志物测定对照组与观察组组患者治疗前后BNP水平比较(±s，ng/L)

（B型末端尿钠利肽=BNP）

BNP治疗前 治疗后 t值 P值对照组 30 415±237 463±200 -0.943 0.369观察组 30 440±323 272±179 1.702 0.083 t 值 -0.199 2.249 P 值 0.844 0.037组别 例数

2.3 6min步行试验距离（m）

治疗前对照组与观察组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组较对照组升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 观察组与对照组6MWD评定治疗前后比较 分，（±s，m）

表3 观察组与对照组6MWD评定治疗前后比较 分，（±s，m）

（6min步行实验=6MWD）。

观察组（n=30） 对照组（n=30）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后6MWD 438±80 518.6±84 367±74 355.8±87 t 值 -0.568 -2.902 1.005 -3.387 p 值 0.577 0.010 0.341 0.008项目

2.4 心理状态标准

SAS和SDS评分＞50分，治疗前，观察组与对照组，，且观察组与对照组差异无统计学意义；治疗10个月后，观察组与对照组SAS和SDS分均较治疗前明显降低（P＜0.05），并且观察组更低于对照组（P＜0.05）。 见表 4。

表4 观察组与对照组SAS及SDS评分治疗前后比较 分，±s

表4 观察组与对照组SAS及SDS评分治疗前后比较 分，±s

(焦虑=SAS；抑郁=SDS)

组别 N SAS SDS治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 29.5±5.9 17.2±6.0ab 27.6±5.2 14.7±5.7ab对照组 30 30.0±6.2 23.4±6.0a 27.0±5.2 22.9±6.1a t值 -0.348 -0.136 p值 0.023 0.014

3 讨论

慢性心衰的临床评估以病史、症状及体征，结合常规检查实验室生化检查、超声心动图、X线、心电图、心肺运动试验以及6min步行试验等评估方法。大多数老人以呼吸困难、乏力活动受限，肺淤血或外周水肿为表现。常由一半以上慢性心衰来源于冠状动脉粥样硬化、高血脂、高血压、心肌病、风湿性心脏病或糖尿病及吸烟饮酒等不良嗜好引起运动耐力受损，心脏结构或功能的改变，严重影响了患者的生活质量[5]。经过个体化的运动疗法对老人进行心理和行为的干预，提高老人对疾病的认识程度，明显改善老人的生活方式、心理状态，提高运动疗法依从性，对改善慢性心衰老人的心肺功能及生活质量至关重要[6]。症状限制性的运动疗法和呼吸训练，能够明显改善心肺的功能状态，提高慢性心衰老人的运动耐力和肺活量，从而改善生活质量[7]。通过CPET能够精准评估出老人最大摄氧量（VO2max）、摄氧效率斜率（OUES）评估心肺功能储备情况，根据无氧阈（AT）比值制定合理的个体化运动处方，保障了老人的安全性和有效性，能够很好的指导运动疗法[8]。本研究中应用血浆BNP的测定，是临床慢性心衰评估不可缺少的方法之一，为判断心衰的生物学标志物。6min步行试验用于不能耐受心肺运动实验评测心肺功能的一种方法，此方法操作简单，尤其对呼吸困难明显的老人容易接受，能够很好地评估心功能等级。大多数慢性心衰老人患病后存在不同程度的心理症状，SAS和SDA量表证实运动前后心理变化具有统计学意义，该量表应用于评价慢性心衰患者心理状态的可靠性已经被相关研究证实，具有良好的可信度[7]。然而，本研究也存在一定不足。首先，本研究的样本量偏小，这必然会在一定程度上影响结论的推广性；其次，本研究极少数患者存在依存性差，训练间断，仅能反映运动疗法的短期效果。有待进一步进行长期前瞻性随访研究，以便为慢性心衰老人生活质量的长期研究得出更为确切的结论。通过本研究结果证实，运动疗法对于慢性心衰老人不仅能够改善患者的心肺功能、运动耐力，还能促进患者的身心康复，更重要地是能够改善患者的生活质量。