林豪

(重庆医科大学，重庆)

0 引言

在颈椎前路手术时，最重要的步骤就是减压，如果只是切除椎间盘或者部分椎体，往往不够彻底，还需要将椎间孔彻底减压，而常用的方式是将椎体前外侧的颈长肌拉向一边，从而暴露钩状突的侧缘。而在这个部位操作，一定要注意避免损伤椎动脉和交感干。有文献报道，颈交感干至颈长肌内侧缘的距离为10.6-17.4mm[1-3]，椎动脉至颈长肌内侧缘的距离为8.74mm-12.48mm[4]。

虽然有研究探讨了颈长肌的安全切开范围[5]，但没有深入分析颈长肌、椎动脉及椎体相关数据的关系，不同的病人可能存在差异。本研究通过测量颈长肌、椎动脉及椎体的解剖数据，拟阐明这些结构在手术中的关系，并且确定术前通过MRI 测量，来确定手术的安全范围。

1 材料与方法

本研究最初收集了从2018 年1 月至2018 年12 月期间，在我院骨科住院的125 例患者，排除例数包括：无法查找术前颈椎MRI 资料的12 例，颈部外伤或既往颈椎手术史26 例，颈椎肿瘤3 例，单侧椎动脉缺如2 例，图片清晰度不佳1 例，MRI无椎间盘层面1 例。最终共纳入80 例，按病种分类，颈椎病22例，非颈椎病58 例；按性别分类，男性32 例，女性48 例。根据年龄分为50 岁以下、50-59 岁、60-69 岁、70 岁以上共4 组。

测量从C2/3 到C6/7 共5 个层面，每个层面都测量了11个数据(图1)，但部分患者MRI 扫描层面不全，故某些层面数据有缺失。

所有的数据分析都是在SPSS 软件( 版本号25.0) 进行。满足正态分布和方差齐性的计量资料使用平均值± 标准差表示，组间差异比较采用单因素方差分析或独立样本t检验，组间连续变量的相关性使用皮尔逊系数计算；不满足正态分布和方差齐性的计量资料使用中位数( 四分位数) 表示，组间差异比较采用非参数秩和检验，组间连续变量的相关性使用斯皮尔曼系数计算。当P值小于0.05 被认为是有意义的。

图1 各参数测量示例

2 结果

左侧颈长肌距离为6.3±1.8mm，颈长肌间距为12.4±2.5mm，右侧颈长肌距离为7.2±2.0mm。左侧颈长肌高度8.5±2.3mm，右侧颈长肌高度8.3±2.4mm。左侧椎动脉距离为1.7(1.3，2.2)mm，椎动脉间距为29.8±4.4mm，右侧椎动脉距离为1.7(1.3，2.2)mm(表1)。

表1 80 例入选者不同层面的各参数(单位：mm)

表2 不同性别、不同层面的各参数对比(单位：mm)

续表2

表3 颈椎病人群与非颈椎病人群不同层面的各参数对比(单位：mm)

续表3

图2 80 例入选者不同层面的各参数

纳入样本的基本信息如下：平均年龄为58.29±15.74岁( 范 围：14-85 岁)，平 均 身 高 为160.75±7.09mm( 范 围：145-176mm)，平均体重为61.91±9.80kg(范围：40-87kg)，平均BMI 指数为23.91±3.1kg/m2(范围：16.02-31.11kg/m2)。

颈长肌距离在C2/3 至C4/5 水平变化不大，在C5/6 和C6/7 水平有所增加。颈长肌间距从C2/3 至C6/7 逐渐增加。颈长肌高度从C3/4 至C6/7 逐渐减少。椎动脉距离变化幅度不大，仅左侧椎动脉距离在C6/7 时增幅较大。椎动脉间距从C3/4 至C6/7 逐渐增加(表1)。

不同性别之间，除了C6/7 水平的右侧颈长肌高度外，男性的颈长肌高度与椎动脉间距比女性更大(P＜0.05)。右侧椎动脉距离只有在C5/6 水平时，男性明显大于女性(P＜0.05)。左侧颈长肌距离在C3/4 水平、右侧颈长肌距离在C2/3 与C4/5 水平时，男性明显大于女性(P＜0.05)。颈长肌间距在C3/4 和C6/7 水平时，男性明显大于女性(P＜0.05)(表2)。

图3 不同性别、不同层面的各参数对比

对比颈椎病患者与非颈椎病患者数据发现，颈长肌间距没有差异(表3)。C6-7 水平的左侧颈长肌距离，C2/3、C4/5、C6/7 水平右侧颈长肌距离。C5/6 水平水平左侧颈长肌高度，C3/4 水平右侧颈长肌高度，C3/4、C5/6、C6/7 水平椎动脉间距均是颈椎病患者大于非颈椎病患者。但C5/6 水平左侧椎动脉距离颈椎病患者小于非颈椎病患者(表3)。

表4 不同年龄段的各参数对比(单位：mm)

图4 颈椎病人群与非颈椎病人群不同层面的各参数对比

不同年龄组之间，椎动脉距离没有差异。左侧颈长肌距离在50-59 岁组大于70 岁以上组。颈长肌间距在49 岁以下组小于60-69 岁组和70 岁以上组。右侧颈长肌高度在49 岁以下组小于50-59 岁组(表4)。

对比不同层面的同侧颈长肌距离与椎动脉距离，计算两者的相关系数，得出二者没有相关性(表5)。

图5 不同年龄段的各参数对比

表5 不同层面颈长肌距离与椎动脉距离的相关性

有1 例男性患者右侧椎动脉从C3 横突孔穿入；有1 例女性，左侧椎动脉从C5 横突孔穿入，在其下方C6/7 层面椎动脉位于颈长肌前方；有1 例女性，右侧椎动脉从C4 横突孔穿入；有1 例男性，右侧椎动脉从C4 横突孔穿入；有1 例女性，左侧椎动脉在C5 横突外扭曲。

3 讨论

颈椎前侧入路是治疗颈椎退变性疾病、骨折、肿瘤等疾病的经典手术入路，颈交感干损伤多由于过度暴露下颈椎、横突孔或钩椎关节，以致于过度拉伸颈长肌甚至切断颈交感干。目前已经有相当数量的研究讨论了颈椎前侧入路相关的解剖中颈长肌与颈交感干的位置关系。据Civelek[1]等人研究30 具尸体后发现，C6 水平颈交感干至颈长肌内缘距离为11.6mm。而另一项由Ebraheim[3]等人进行的28 具尸体研究，颈交感干至颈长肌内缘距离在C6 水平为10.6mm。根据Kiray[2]等人测量12 具尸体后研究发现，颈交感干内侧缘至颈长肌内侧缘距离从C2/3 的17.4mm 逐渐减少至C7/T1 的11.8mm。该研究所测数值较其他文献报道更大，考虑是因为交感神经干在颈部下部分分裂成多束，他把最大的一束当作主干，所以这样测出来距离更大。从C3 至C6，颈长肌逐渐向两侧发散，而颈交感干则向中间汇聚。这也从侧面证实了为什么下颈椎手术时容易损伤颈交感干。所以在颈椎前路手术中，尤其时下颈椎，不必暴露颈交感干，应将颈长肌钝性剥离后，将拉钩置于颈长肌下方，同时不宜过度牵拉。

据ebraheim[3]等人研究28 具尸体的文献指出，颈长肌间 距 从C3 的7.9mm 扩 大 至C6 的13.8mm。据Kiray[2]等人研究发现，颈长肌间距从C2/3 的5.1mm 扩大至C6/7 的15.3mm。他所测量的数据数值变化看上去范围更大，而实际上我们所测量的数据最小值5.6mm，最大值20.6mm，究其原因可能是我们样本量较大，更具有说服力。

在测量中我们发现，椎动脉穿入横突孔位置变异率为6.3%，Hong[6]等人的报道该变异率为5.1%。Hong[6]等人的报道显示颈长肌内侧缘至椎动脉中心的距离从C5 的8.0mm 至C7的11.6mm。与本研究的数据相比稍大，是因为它测量的椎动脉正中心至颈长肌内侧缘距离，本研究是测的椎动脉内侧缘至颈长肌内侧缘距离。据另一篇多中心研究报道[7]，颈前路减压融合术(ACDF)术中椎动脉损伤发生率为0.01%。由于有横突的保护，椎动脉医源性损伤发生率较低。但当椎动脉走行出现变异，特别是在进行椎体切除时，手术操作偏离中线，那么损伤椎动脉的风险更大。同时该文献指出，当椎动脉未穿入横突孔时，横突孔的面积明显小于有椎动脉穿入的横突孔，这提示当我们观察到单侧不对成的小横突孔时，应注意是否有椎动脉变异[6]。

熟悉椎动脉、颈交感干、颈长肌的解剖关系，对减少颈椎前侧入路手术的并发症风险有所帮助。同样，掌握颈椎病患者与非颈椎病患者各项参数的对比也是有用的。然而，目前并没有文献报道对比颈椎病患者与非颈椎病患者上述参数。

我们发现，右侧颈长肌距离大于左侧，且有研究[8]指出颈前外侧入路选择右侧与左侧，并发症的发生率并无差异，结合我国国情，大多数人都是右利手，故选择右侧可能更为合适。

对比颈椎病患者与非颈椎病患者数据发现，颈椎病患者的颈长肌距离、颈长肌间距、颈长肌高度均大于非颈椎病患者，但左侧椎动脉距离小于非颈椎病患者。颈长肌间距两者没有差异。

不同年龄组之间，椎动脉距离没有差异。左侧颈长肌距离在50-59 岁组大于70 岁以上组。颈长肌间距随着年龄增加而增大。右侧颈长肌高度在49 岁以下组小于50-59 岁组(表4)。

正如很多研究一样，本研究也存在一些不足。第一，本研究样本量较少，仅80 例数据，且未严格按照男女配对及年龄分组配对。第二，本研究有部分患者部分层面未扫描，导致各个层面的有效数据量不同。第三，本研究未进行多次测量，可信度有待加强。

总的来说，本研究发现颈椎病患者的颈长肌距离、颈长肌间距和颈长肌高度均大于非颈椎病患者；同时选择右侧颈长肌距离更大，推荐选择右侧进行手术。目前仍需要大样本、多中心研究来明确颈椎病患者与非颈椎病患者上述参数的差异。