车翀

新冠病毒在全球范围内肆虐已半年有余，随着多种追溯研究的推进，这一时间可能进一步延长。除了让很多人必须在家中体验一段“紧张的假期”以外，它对社会的影响是方方面面的。比如，因为限额、限号、核酸检测等原因，导致很多患者就医不再便捷。对于心脏病患者来说，这可能面临着更大的“生命危险”。不久前，美国医学界就呼吁世界各国关注疫情下的心脏病患者的就医困难问题。对于心脏病患者，尤其是在相关治疗后需要密切监测或是仍存在诸多不适的患者来说，定期的复诊尤为重要，在就医仍存在一些不便的当下，也许关注很多人忽视的心理因素，会对心脏疾病患者的预后和病情调控产生一些助力，而这就涉及今天的主题“双心医学”，即心理心脏病学。

心理活动、情绪变化是否与我们的心脏、躯体有关，这一直是历代哲学家关注与探讨的重点，很多时候涉及唯物主义与唯心主义的争论。心身关系的探讨，贯穿了哲学、医学、生理学、心理学等多个学科的发展历程。提出勾股定理的古希腊数学家、哲学家毕达哥拉斯，兴许是在西方思想史上第一个论述心身关系的人，他认为，人可以分为灵魂与肉体，而理性、智慧、情欲均属灵魂的组成部分。情欲发生于心，智慧和理性发生于脑，这在今天看起来不免朴素，但在遥远的古希腊，已是了不起的创举。西西里医学派创始人恩培多克勒对人体进行研究的同时，十分注重对心身关系做出理论说明。他认为心理现象（如感觉）的产生必须依附感官，不同的感觉由不同的“流射”与特殊的感官相配合而产生，他甚至做出大胆的猜测：“心”是思维的器官。我国传统医学相关的论述也非常丰富，《黄帝内经》关于脏腑功能的叙述中直接写道：“心者，君主之官也，神明出焉”“心者，五脏六腑之大主也”“悲伤忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”。

人的心理活动是如何与心脏相关联的？缘于脑部的心理变化又是否真的会左右心脏病病情的变化与发展？首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任医师刘梅颜教授告诉我们，伤心可能真的在“伤心”，“双心疾病”值得我们每一个人高度关注。

心脏、心理，双心致病有据可循

很多人难以想象，心理作为一种精神因素，会与器质性的心脏问题产生关系，甚至是证据明确的互相作用。如果用哲学观点去理解，这恰恰是一种“精神反作用于物质”的体现。对于人类来说，精神活动并不如同神话传说或宗教典籍描述的一般由一个独立或半独立于人体之外的“灵魂”驱动，而其有着明确的物质基础，数以十亿计的脑神经元兴奋、冲动，无数神经递质与内分泌活动的参与，不同脑区神经元协调的高级功能，以及许多尚未被发现和明确区分的高级生理、神经活动，这些才是构成我们“心理、精神”的基础。我们既然相信机器能通过对流汗、体温、心率、体表电流等细微变化进行分析而实现测谎，我们也见过脑功能检测可以直接显示不同思维活动时相应脑区的血流信号、神经电信号活跃，那么紧张、焦虑等情绪以及多种高级思维活动会让我们的机体发生某些物理层面的变化也不是那么难以理解了。

刘教授表示，目前可以认为心理与心脏疾病在某些程度上互为因果，可相互恶化。“双心”之间的相互作用是确切、有证据的。对于心脏问题来说，精神因素对心脏健康的影响在以往的研究中确实被低估了。

目前已有证据表明，包括抑郁和焦虑在内的精神心理问题对心脏有负面的影响。一方面，心血管疾病患者由于心理应激及心理负担过重，常伴发紧张、焦虑、惊恐、悲伤和抑郁等精神心理问题;另一方面，这些精神心理问题又会进一步增加心血管事件的发病率和病死率。这背后的机制虽然未被完全阐明，但几种典型影响机制是相对明确的，比如精神压力诱发心肌缺血（mental stress induced myocardial ischemia，MSIMI）。

我们知道最常见的心肌缺血会出现在运动时，这也是很多心脏病患者运动时猝死风险增加的原因。这种运动时心肌缺血可以通过运动激发试验来发现（戴着心律检测设备进行运动），而MSIMI可以在静息状态下发作，或是在运动强度不大时发作，可以有症状也可以无症状隐匿发生，十分危险，这种心肌缺血与负面情绪高度相关。不良情绪可以降低心率变异性，使交感张力升高，可以造成心肌耗氧量增加，同时儿茶酚胺、细胞介素（如白血素2）细胞肿瘤坏死因子等均会升高，这些物质可能对心肌造成毒副作用，也可引起心脏微血管病变。

这种MSIMI除了直接影响患者的生活质量，还会导致临床预后恶化，死亡风险上升。统计显示，MSIMI的发生率在20%～70%，会使心脏不良事件的风险成倍增加。目前认为，心肌缺血的主要发病机制与人体的几个系统有关，如下丘脑-垂体-肾上腺轴、交感神经系统血管内皮功能、血小板活性、炎症因子等有关。

人们在应对精神压力时，下丘脑-垂体-肾上腺的一系列分泌活动会刺激肾上腺皮质产生皮质醇，皮质醇水平增加引发血管内皮损伤，同时，致使压力感受器反射敏感性降低，可导致心肌缺血，甚至发生严重心律失常而猝死。

而精神压力应激时，心脏交感神经系统兴奋性增高，分泌的神经递质、调节物质导致血压升高、心率加快、心肌收缩力增强、心排血量增加、心肌耗氧量增加等，这都是为了让机体功能暂时提高以应对压力、防御危险，但这样我们的心脏被迫高负荷运作，如果心脏本身存在问题，这台本就有损伤的发动机突然开始超负荷运作，人体“抛锚”也就不难理解了。

除了MSIMI，還有多种复杂的机制可能与心理精神因素所致的心脏病发生、预后不良有关系，近些年相关的理论、机制研究也越来越丰富、深入。刘主任告诉我们，也正是源于研究、技术水平的提高，让越来越多的数据和现象被发现，越来越多的证据被阐明，从20世纪90年代至今，双心医学从萌芽到深入人心，逐渐成为一个心身医学的重要热门分支，诞生的诸多成果也大大推进和改善了心脏缺血性疾病的诊治与预后。

两“心”一体，双心医学的昨天与今天

双心医学又称心理心脏病学，是心身医学的一个重要分支，也是研究并处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的科学。1818年，德国精神病学家 Heinroth 提出的心身（ mind-body）概念，国外最早的精神心理因素影响心脏疾病的记录是在1860年前后的美国南北战争时期。双心医学的工作最早由Harold Wolff于1943年开始，他通过客观的实验室检查手段，试图发现心理（意识）因素与生理学反应的联系，并且发现心理因素导致的生理学变化如果被延长，则导致机体结构的变化。Harold Wolff 在心理免疫学、心理心脏病学及心理神經内分泌学领域建立了最基本的研究规范。1980 年，美国心身医学研究所将心身疾病定义为由环境心理应激引起和加重躯体病变的疾病。其中明确原发性高血压、原发性低血压、冠心病、冠状动脉痉挛、神经源性心绞痛、阵发性心动过速、原发性心动过缓、功能性期前收缩和心脏神经症等心血管疾病与精神心理因素相关，即目前所指的双心疾病范畴。

国内双心医学概念的提出始于1995年，由北京大学人民医院心内科教授胡大一提出。“当时胡教授认为心理和心脏二者是不可分割的，双心医学最早翻译成心理心脏病学、精神心脏病学，后来胡教授偶然提及，这样还不如称为‘双心。这样倒是确实做到翻译的信、达、雅了。”双心医学近年来的发展与进步十分迅速，刘教授将双心医学的发展大致分为三个阶段。 第一阶段是20世纪90年代末到2000年，这一阶段大家已认识到心理、心脏、情绪的关联，临床医生逐渐将情绪和心理纳入日常的医疗流程中来。“通俗地说，就是知道要让这部分患者心情愉悦，也提倡让临床医生要有奉献精神，送温暖、送关怀。”

“第二阶段，我们意识到只是劝患者高兴还不够，需要有针对性地开展生物学、功能改善性的治疗，这才是关键。”刘教授表示，这一阶段大家主要认识到了心理问题有很多内在的神经生物学的改变，很多对因的治疗方案被提出，而医生们对疾病的认识也更进一层。又过了十年，随着研究的深入，双心医学进入第三阶段。“在这一阶段，大家觉得心脏病与心理问题是连带发生的，并不像我们看到的那么简单。”刘教授说道，人的情绪是在深层次地影响疾病的发生、发展，体内的平衡、稳态难以维持，就会引起血管功能紊乱与心脏损伤，有些人的应激是完全可以化解的，这就与神经递质的水平，尤其是5-羟色胺的水平有关。有的人先天条件不佳，后天又应对多种压力，则会引起激素水平的消耗，影响代偿，在关键时候，一个打击就可能会引发心脏问题，所以要预防心脏病，改善心脏病的预后，就需要心脏和心理联合治疗。

“双心疾病”离我们并不遥远

刘教授告诉我们，从流行病学研究的数据来看，“双心疾病”的发病情况远超我们的想象。“就拿北京安贞医院来说，我们看到的在心内科就诊的患者，45%的人可能合并抑郁、焦虑状态。在因心脏疾病住院的患者中，合并有抑郁、焦虑等心理问题的人群比例占到了66%。而观察收入重症监护室、处于围手术期的患者，我们发现这个比例接近100%！” 不难发现，如果考虑没有症状的潜在患者，“双心疾病”的患者几乎可以说无处不在。刘教授告诉我们，由于与心理因素高度相关，有四类群体更容易受到“双心疾病”的“青睐”：

1. 一些工作压力大、容错率较低的行业劳动者。比如编辑、财务人员、医生等，他们每天压力很大，谨小慎微，这就容易诱发双心疾病。

2. 家庭责任、社会责任重大，或是为生活琐事发愁的人，这也与长期的压力、焦虑状态有关。

3. 老年群体。这主要与其年龄较大，激素分泌水平降低，抗应激能力下降有关。

4. 疾病病史比较长，病情比较重，或是合并症比较多的患者，这些患者就容易发生“双心疾病”。

“此外，我们还观察到‘双心疾病的发生有性别差异，女性的发病率约是男性的2倍，这可能与女性自身的心理特点有些关系。”刘教授说道。

有资料显示，现在人们的平均睡眠时间比上一代人少了1.5小时左右，同时每天摄取的信息量非常庞大，高压力状态、高信息摄取量、少睡眠与放松时间，这可能也是抑郁、焦虑的一个重要诱发因素。 这直接造成了双心疾病的发生率持续上涨，刘主任坦言，不仅是她所在的安贞医院，多位同行在不同医院的临床诊治中，都感觉双心患者的接诊量有不小的增长，而且存在年轻化趋势，这难免让人忧虑。

〇 及时发现，科学评估双心风险

刘教授认为，双心医学目前非常关键的问题就是如何识别和发现双心疾病的易感人群。“我们常在临床工作早期的时候就会问三个非常简单的问题，作为简单识别非常有效。”

第一个问题：患者您对声音敏不敏感？比如会不会因为一点小声音，就会吓得心慌。

第二个问题：患者您对温度敏不敏感？有的人可能对温度变化极为敏感，会频繁地增减衣服，这可能是精神因素或者是神经内分泌水平变化引起的。

第三个问题：患者您对空间敏不敏感？比如有的人可能会非常恐惧小的密闭环境，进小房间一定要打开门窗。

如果存在这3个问题，同时又存在睡眠、情绪方面的异常，就需要把这些因素和心脏病本身综合在一起来考量，“这样的人可能就是双心疾病的高危人群了，需要进一步接受更详细科学地评估，临床上主要通过相关心脏检查和心理情况问卷、量表等完成”。

参照欧美发布的临床处理建议并结合中国国情，对于冠心病患者应该常规进行抑郁筛查，推荐首先应用患者健康问卷-2，即PHQ-2 （ patient health question-naire，PHQ-2） 。

1.在过去的两周内，您是否常觉得难过，没有兴趣做事情？

2.在过去的两周内，你是否觉得悲观、绝望？

评分标准：完全没有为0分，仅在少数的几天内有为1分，超过一半的时间有为2分，几乎天天有为 3 分。

总评分：0～6分。

如果您得分是0分，可以排除抑郁的风险。如果患者评分≥3 分，显示抑郁症的敏感性为83% ，特异性为92%，推荐继续应用PHQ-9进行测评。PHQ-9会帮助进一步判断抑郁症诊断是否能够成立，以及病情的严重程度，以决定后续的治疗方案。PHQ-9评估阶段，将继续问9个问题。

在过去的2周，您是否被以下问题困扰？

1.做事情毫无兴趣或高兴不起来;

2.觉得悲伤压抑甚至绝望;

3.入睡困难、睡眠质量差或是嗜睡;

4.感觉疲乏无力;

5.没有食欲或进食过多;

6.感觉糟透了，自己很失败;

7.难以专注，如读报或看电视;

8.语速慢以至于被别人发觉，或老是不停地走来走去;

9.觉得自己还不如死了好，或想采取某种方式伤害自己。

评分标准：没有为0分;几天为 1分;一半时间以上为2分;几乎每天为3分。

PHQ-9对冠心病患者有明确的特异性和敏感性，但是对于抑郁评分较高者（ PHQ- 9≥10分）应通过专科医师做更系统的评估，确定合理的治疗方案。

对于已经筛查出来的抑郁问题是否需要治疗还不确定，但抗抑郁治疗和心理治疗是安全有效的，能够提高患者的生活质量，并能减少患者抑郁症状，从而提高其对原有心脏病治疗的依从性。

“双心疾病”，“心”病还需“心”药医

双心医学以精神心理、心脏疾病立论，治疗也从这两方面入手。目前，国内的双心医学实践主要是“两条线评估，两条线治疗”。

刘教授介绍道，患者通常是有了胸闷胸痛等症状后才会就医，医生以排查心脏、肺脏神经等器质性问题为主，如果没有问题可能就会建议患者转科。在双心医学的诊治模式中，基于躯体症状的排查仅仅是一方面，另一方面也要重视基于精神心理、情绪的排查。“我们会关注患者有没有抑郁、焦虑，情绪如何，有没有重要的事情而影响生活;医生也会对患者进行兴趣的排查，看他们做事是不是有兴趣、有动力。”刘教授解释道，这两条线联合排查后，医生们就能在知道有无心脏疾病、心脏疾病严重程度的同时，判断患者是否存在抑郁、焦虑等心理疾病，以及这些心理疾病的严重程度，随后就能开展治疗。“治疗也是分两条线走：一条线治疗心脏病，另一条线治疗抑郁、焦虑，解决失眠，这样患者的康复速度与预后会比原本单一的治疗模式好很多，既缓解了患者痛苦，也节约了医疗成本。”

常常会给符合指征的患者同步应用具有抗抑郁、抗焦虑、抗失眠等功能的药物，比如5-羟色胺再摄取抑制剂中舍曲林和西肽普兰对于冠心病患者安全有效，作为冠心病合并抑郁的患者的一线抗抑郁药物效果甚佳。部分患者的情况并未严重到需要服用精神类药物，这时候可以推荐心理疏导或咨询、运动等方法进行干预，并定期评估干预效果。

目前在国内有双心医学治疗的医院中，主要的开展方式还是以多学科联合门诊与病区会诊的方式在进行。比如安贞医院的临床诊治中，会以多学科会诊的方式，在心内科规范治疗的同时，请精神科医生团队进行充分评估并开具首次处方，后续随着治疗推进与患者情况变化再进一步调整用药方案，心脏科团队与精神科团队保持密切的联系，协调治疗方案。“在我們的治疗中，是心脏病治疗为先，精神心理治疗介入其中，不能喧宾夺主了。”刘主任说道。

在部分有条件的中医医院、中西医结合医院中，应用中医药与中西医结合治疗的方法来调控患者的精神心理，甚至是直接实现“心脑同治”也是有一定可行性的，但这对主治医师的中医药运用水平、中西医结合水平的要求颇高。

刘教授告诉我们，开展抗抑郁、抗焦虑治疗后，不仅仅是患者的心情得到改善、生活质量得到提高，更重要的是，心理因素所导致的、与精神压力相关的心肌缺血的发病次数、损伤程度都得到了控制。“所以我们平时的情绪、心理活动，都有内在的生物学变化，所以一定要注意心理问题，避免负面情绪。”

将“心”比“心”，挑战与困难并存 

“目前双心医学的发展存在比较多的问题和困境。”刘教授说道。双心医学的发展与实践离不开心脏科医生、精神科医生、临床心理科医生之间的多学科合作，甚至中医科、大内科医生也要充分参与进来。刘教授表示，现在非精神心理专科医生在精神心理方面的训练不太够，学习的内容也偏向生物医学模式，如此便导致现在医生的精神卫生诊疗技能的训练难以应对我国目前高压力的社会状态。“完全依靠精神科医生是十分困难的。”刘教授说道。我国每年新发心脑血管疾病患者1100万左右，以最保守的数字来计算，20%～30%合并有抑郁，那就约有300万的抑郁患者需要去干预，如果再计算存在焦虑情绪的患者，数字就更庞大了，完全依靠精神心理专科医生，力有不逮。

据2017年的资料显示，目前我国的注册精神科医生只有约2万人。社会上很多精神心理服务，是靠志愿者、学雷锋活动，甚至是养生机构来完成的。可以说，现在精神科医生数量与质量的不足，成为一个制约双心医学发展的因素。让心脏科医生与精神科、心理科医生共同出诊，很难实现。

刘教授说：“我们面临的主要困难还是患者基数大，医生相对少，普罗大众对疾病的认识也不够充分。很多患者认为，心脏疾病装个支架就可以了。”患者在没患病之前，往往就有特定的潜在心理因素和压力源，通过置入支架等手段重建血运只是权宜之计，后续需要进行长期动态随访与药物治疗，“这极为重要，患者不舒服，是特定的生物学机制被破坏后机体无法代偿，我们要有针对性地予以干预”。刘教授表示，如果“双心疾病”进一步恶化，患者会更加无法处理应激情绪。“有的患者到最后真的就如惊弓之鸟，抗应激能力下降，一个人不敢独处，随时会有惊恐发作。”如果此时不及时进行治疗，其他的血管也会逐渐受到威胁，会给患者带来不可挽回的伤害，因此，系统认识疾病，进行系统干预至关重要。

刘教授强调，双心医学模式在社区的应用和推广非常重要，且是非常适宜在社区进行应用的。现有的就诊模式下，不仅是医生会感到疲惫，大多数患者也会感觉就医困难。对于很多心脏病患者，尤其是双心患者来说，他的病情并不复杂，只是需要接诊者具有更多的精神心理技能，这些患者非常适宜在社区就诊。社区医生与患者之间的联系更加紧密，这样也就能更了解病人的日常情况，对于这类需要长期监管、长期治疗的疾病来说，可能适合成为治疗的一线力量。“如果能够实现，可能会让双心患者从疾病初始就得到很好的关爱和治疗，这样也就能获得更好的预后。”刘教授告诉我们，如今的当务之急是充分训练执业医师队伍，引入精神心理关注的概念，从日常工作中把这作为一个重要环节、重要因素来考量，这样可以更加直接地帮助到患者。

（编辑    王    岽、王    幸）

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