李侗曾，孔 明，宋文艳，徐曼曼，陈 煜，全国疑难及重症肝病攻关协作组

慢加急性肝衰竭(acute on chronic liver failure, ACLF)是一种以慢性肝病为基础的急性肝功能失代偿为表现的临床综合征[1]。肝脏是人体营养物质代谢的中心，肝功能衰竭意味着营养物质代谢紊乱，而在慢性肝病基础上发生急性肝功能失代偿，尤其是在肝硬化基础上发生的ACLF，普遍存在营养不良[2]。近年来，肌量和肌肉功能评定用以评估慢性肝病患者的营养状态得到越来越广泛的关注[3-5]。目前，评估肝病患者骨骼肌量的方法主要是通过CT或MRI扫描[6]，选择第三腰椎(L3)水平肌肉面积总和与身高平方的比值计算骨骼肌指数(skeletal muscle index, SMI)。本研究旨在计算ACLF患者的L3-SMI，分析其与患者临床指标的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年1月～2019年6月首都医科大学附属北京佑安医院收治的ACLF患者，参照APASL关于ACLF的诊断标准[7]，本研究纳入患者的标准：1)有慢性肝病基础，由各种急性诱因导致的肝功能衰竭，表现为黄疸(血清总胆红素(TBIL)≥5 mg/dL或85 μmol/L)、凝血功能障碍(INR≥1.5)；2)住院期间有腹部CT或者MRI检查结果(包括L3肌肉横截面积)；3)年龄<65岁；排除标准：1)合并肝癌或其他恶性肿瘤；2)存在严重的肝外器官基础疾病。

1.2 营养评估 骨骼肌指数：用L3末端水平的CT或MRI成像上骨骼肌的横截面积(cm2)估计人体的骨骼肌含量，L3水平的骨骼肌包括腰大肌、竖脊肌、腰方肌、腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌和腹直肌，由影像科专家评估L3横断面的骨骼肌总面积，以该横断面的总面积代表骨骼肌含量，再除以身高的平方(m2)得到L3-SMI；体质指数(body mass index ,BMI)：体质量(kg)/身高平方(m2)。由于ACLF患者体质量受到腹水的影响，我们根据腹水的严重程度对BMI进行校正，有轻度腹水患者的校正体质量为实际体质量的95%，中度腹水患者为90%，重度腹水患者为85%。如果存在外周水肿，则再减去实际体质量的5%[8]。

1.3 资料收集 收集患者的人口学资料、实验室检查和预后等信息，主要包括性别、年龄、身高、体质量、并发症，如腹水、肝性脑病；收集诊断ACLF时的实验室检查数据，包括血常规、肝功能、肾功能、电解质和感染相关指标。随访患者90 d预后(生存、肝移植、死亡)。

2 结果

2.1 不同性别ACLF患者L3-SMI和临床指标比较 本研究入组ACLF患者126例，男性113例，女性13例。两组年龄、校正的BMI、有无肝硬化基础、肝病病因和90 d生存率均无统计学差异；男性患者L3-SMI显著大于女性，差异具体统计学意义(t=3.059，P=0.003，表1)。

2.2 不同L3-SMI男性ACLF患者临床指标比较 在113例男性ACLF患者中，低L3-SMI组(≤40)cm2/m261例，高L3-SMI组(>40)cm2/m252例。高L3-SMI组患者校正的BMI显著大于低L3-SMI组(P<0.05)；低L3-SMI组患者有肝硬化基础的比例显著高于高L3-SMI组(P<0.05)；低L3-SMI组患者酒精性肝病比例显著高于高L3-SMI组(P=0.010)；两组肝性脑病和90 d生存率无显著性差异(P>08.05，表2)；高L3-SMI组患者血钠和血红蛋白水平均显著高于低L3-SMI组患者，而总胆红素水平显著低于低L3-SMI组患者(P<0.05，表3)。

表1 不同性别的ACLF患者临床指标比较

表2 不同L3-SMI的男性ACLF患者临床指标比较

表3 不同L3-SMI的男性ACLF患者临床指标比较

2.3 不同肝病基础、病因和预后患者L3-SMI比较 非肝硬化患者L3-SMI为(42.0±7.9)cm2/m2，显著高于肝硬化患者【(38.1±5.9)cm2/m2，P<0.05】；非酒精性肝病患者L3-SMI为(41.5±7.0)cm/m2，显著高于酒精性肝病患者【(34.8±6.8)cm2/m2，P<0.05】；90 d生存患者L3-SMI为(40.7±7.7)cm2/m2，与死亡患者的【(38.8±6.3)cm2/m2，P>0.05】比，差异无统计学意义。

3 讨论

本研究发现ACLF患者中男性平均L3-SMI为40.3cm2/m2，而女性为33.9cm2/m2。人体肌肉量除了受到性别、种族等先天因素影响外，伴随年龄的增长会逐渐下降。L3-SMI下降是诊断肌少症的重要指标。欧洲营养学会把肌少症作为慢性肝病患者营养不良的表现[9, 10]。欧美学者[11]评估了肝移植前终末期肝病患者L3-SMI中位水平为47.6 cm2/m2，其中男性中位L3-SMI水平为50.0 cm2/m2，女性中位L3-SMI水平为42.0 cm2/m2。将终末期肝病患者中肌少症定义为男性L3-SMI<50 cm2/m2，女性患者L3-SMI<39 cm2/m2。欧美人群肌肉量明显大于本研究中的亚洲人群。同为亚洲人群的日本学者[12]将65岁以下的肝病患者中肌少症定义为男性L3-SMI<42 cm2/m2，女性患者L3-SMI<38 cm2/m2，与本研究人群的平均L3-SMI水平基本相近。尽管关于肝病患者中肌少症的研究众多，但目前仍没有统一用于诊断肌少症的L3-SMI临界点标准，现有参考标准的准确性和可重复性有待进一步验证或修订。

本研究发现有肝硬化基础、酒精性肝病患者L3-SMI水平较非肝硬化患者、非酒精性肝病患者更低。显而易见，肝硬化患者往往存在不同程度的门脉高压症，并伴有营养物质代谢失衡。一方面，门脉高压症伴发的消化道症状有进食减少、肝储备减少和胃蠕动功能障碍，以及大量营养素吸收不良、循环中支链氨基酸减少、男性睾酮水平降低均可导致肌肉生成减少[13-15]；另一方面，由于肝硬化患者肝糖原储备减少而导致肌肉分解增加，引起脂质利用增加和蛋白质分解代谢增加，即使在短期禁食期间，如夜间，也会有导致肌肉分解的风险[16]。肌肉生成减少且分解增加最终导致肝硬化患者肌肉量下降，进而并发肌少症。

酒精性肝病患者较其他病因肝病患者更容易出现肌肉量下降，并发营养不良，该结果与以往研究结果一致[17]。近60%酒精性肝病患者有不同程度的肌肉量丢失，酒精及其代谢物对骨骼肌的直接作用，及其继发的酒精性肝病都会导致肌肉量减少[18]。乙醇和(或)其代谢物会引起骨骼肌的代谢异常、蛋白稳定性受损，进而出现肌肉量下降。另外，酒精性肝病患者，尤其是长期酗酒患者，其营养物质摄入量显著减少，导致肌肉合成障碍，多方面因素导致酒精性肝病患者肌肉量较其他病因肝病患者更容易出现骨骼肌量下降，营养不良风险增加。

我们进一步比较了不同L3-SMI水平患者实验室指标，发现L3-SMI与肝病严重程度相关，低L3-SMI组患者90 d生存率低于高L3--SMI组患者，但差异未见统计学意义。以往众多研究表明，肌少症是终末期肝病患者发生死亡的独立危险因素，并且并发症的发生风险也会增加[11, 19, 20]。但本研究中L3--SMI水平对预测预后的价值有限，考虑其原因可能一方面是因为研究样本量小；另一方面，本研究人群中以非肝硬化基础上发生的ACLF患者为主，对于非肝硬化患者的L3-SMI水平与正常人群可能无明显差异，而L3-SMI水平下降是长期肝功能异常导致的结果，急性肝功能失代偿对L3-SMI的影响有限。因此，L3-SMI在该人群中的应用价值尚需进一步扩大样本验证。