王雄伟

甘肃中医药大学 马克思主义学院，甘肃 兰州 730000

提升中药材质量是发展中医药事业和保障患者健康不容忽视的一环[1]。近年来，我国十分重视中药材产业的发展，出台了《中药材保护和发展规划(2015—2020年)》等一系列文件推动中药材产业的发展，取得了令人瞩目的成绩。然而，我国中药材产业发展依然存在一些问题，如中药材质量不高、满足人民需求的能力不够、国际市场份额依然落后于日本、韩国[2]。社会实践的迫切需求吸引研究者的关注，如何推动中药材产业的发展成为研究者关注的热点问题。中药材质量是研究者关注的首要问题。目前，中药材质量存在重金属污染[3]、农药化肥超标[4]、硫磺熏蒸过度[5]、储藏运输不合理[6]、掺杂掺假、以次充好等问题[7]。厘清中药材质量问题的同时，研究者开始探求解决之道，提出规范化种植[8-10]、质量回溯体系[11-12]等措施。部分研究者进一步关注中药材发展的内在动力，提出强化监管[13]、创新供应链[14]、产业集聚等路径[15]。本研究主要基于影响中药材体系平衡性因素的探讨，通过传统中药材体系和现代中药材体系的对比，探求2种体系差别的根源，并提出推动中药材质量提升的路径。

1 失衡——中药材质量下降的深层次原因

中药材体系涉及中药材供求状况、中医医疗运行机制、监管体系、消费者(患者)等诸多因素。中药材质量是中药材体系中各要素之间多元互动结果的呈现，当各要素之间功能互洽、协调运行时，中药材质量能够得到有效保障；反之，当各要素之间利益纠结、失序运行时，中药材质量则会出现诸多问题(见图1)。要深入探讨当前中药材质量问题，必须深入把握“传统社会”向“现代社会”转型过程中中药材体系的变迁。

图1 中药材运行体系

1.1 传统社会的中药材体系

传统社会的中药材体系是较低层次、小范围、依靠传统社会道德、行业规范、个人自律来维系的平衡的中药材体系，具有以下4个特点：1)优质中药材供求平衡是传统中药材体系平衡的基础，传统社会中药材资源供给主要为野生药材和道地药材，需求主体为中华民族，人数较少，优质中药材资源供求相对平衡；2)中医运行机制是传统中药材体系平衡的支撑，传统社会中医的培养模式为“师带徒”，强调实践为先、理论并重，自身地域特色明显，用药特色突出，多为当地药材，为全国范围内中药材供需平衡提供了基础性支撑，私人所有、医药一体是我国传统社会的基本医疗模式，医生对病人负责，既对治疗过程负责，也对中药材质量负责；3)监管制度是传统中药材体系平衡的保障，传统社会对中药材质量的监管是一种长效机制，传统社会是社会流动性较小的熟人社会[16]，名望和声誉来源于较为固定的群体的评价，出现任何医疗和药材质量问题，就会在固定的范围内长期口口相传，中药材生产者、经销者和中医师为维护社会形象，长期稳定自己产业，会尽量保障中药材质量；这种监管制度虽然简陋、松散、缺乏规范和强制性，但适应传统社会的社会结构和价值体系，是一种低成本长效制衡机制；4)消费者(患者)话语权是中药材体系平衡的关键，消费者(患者)是监管制度的直接参与人，是中药材生产者、经销者和中医师的直接评价者，这种评价在流动性较小的熟人社会将会发挥长期的强有力的作用。

1.2 现代社会的中药材体系

现代社会的中药材体系是高层次、大范围、依靠国家法律法规维系的中药材体系，但这一体系从保障中药材质量的角度来看还未达到平衡的状态，存在一些不协调因素。

1.2.1优质中药材供求失衡 现代社会随着人口的激增和人们健康理念的增强，中药材的需求大幅提升，而与之相对应的供给虽然随着中药材种植面积的扩大有了长足发展，但优质中药材供给并没有大幅提升，现代社会野生药材快速减少，道地药材供给提升空间有限，总体而言，优质中药材的供给比例相比传统社会下降，消费者(患者)对于优质中药材的需要和优质中药材的供给失衡。供求结构性失衡催生了大量不科学大棚种植、滥用化肥生长素，以及随意引种扩大规模导致非道地药材充斥市场，流通领域中上色、增重、掺杂掺假等问题层出不穷。

1.2.2中医运行机制支持能力弱化 中药师和中医医生专业化是现代中药材体系的重要特征，专业化在促进中医药现代化发展的同时，割裂了责任与利益之间的联系。中医师负责开方诊断，中药师负责炮制、抓药，中药师对中药材质量监控的效果只能通过间接的方式体现，责任淡化。现代社会流动性较高，人们生活半径明显扩大，医患关系转化为陌生人关系，医生的名望来源于权威机构的评定而非患者的评价，职称、奖项成为医生名望的源泉，至于保障中医药质量和患者利益，只有医德而非制度来推动。中医运行机制对于中药材质量的支撑作用明显弱化。

1.2.3监管外在于利益群体 现代社会对传统中药材体系内在于利益群体的长效监管机制的解构事实上并没有建立起真正高效的监管机制，现代化的进程推动了中药材质量监管的专业化、制度化和机构化，但同时中药材质量监管外在于消费者(患者)，且中药材监管成为即刻性的行为，使得中药材质量的监管能力和监管意愿相背离。一是有能力监管的主体没有监管的意愿，例如药企、一些地方政府监管部门和医院；二是有意愿监管的主体没有监管的能力，例如患者；有能力有意愿监管的主体没有监管的权利，例如中医医生。

1.2.4消费者(患者)话语权的丧失无法支撑监管意愿 消费者(患者)作为中药材质量的最终承受者，理论上最有监管话语权，在传统社会确实如此，但随着监管的制度化、机构化，以及现代陌生人社会的形成，传统社会消费者(患者)口述评价的机制已经无法实现监督功能，消费者(患者)既无法辨别医术与中药材质量对自身产生影响的区别，也无力惩治劣质中药材提供者的恶意。最终消费者(患者)只能选择西医来表达自己的不信任，中医药在西医扩张面前节节败退。

当然，传统中药材体系是一种平衡的体系，而现代中药材体系是一种失衡的体系，并不意味着传统中药材体系优于现代中药材体系，这只是从保障中药材质量角度出发进行的探讨。传统中药材体系必然向现代中医药体现过度，这是社会实践对中药材体系提出的必然要求，随着科技的发展、监管体系的完善，现代中药材体系中存在的问题也会随着中医药事业的发展而得以化解。

2 利益追求无序化——现代中药材质量问题的直接原因

脱离中药材主体探讨中药材的质量控制本质上是没有意义的。不同的主体具有自身的价值倾向，中药材质量控制在根源上就是中药材质量和中药材主体利益之间的平衡。中药材在生产、储运、加工、销售和消费过程中涉及种植户、经销商、医药企业、医院、患者、科研机构、政府等诸多主体。这些主体不同程度地影响着中药材的质量。现代社会中药材体系失衡为诸多中药材质量问题的出现提供了可能，但直接导致中药材质量问题的原因则是各利益主体利益追求的无序化。

2.1 中药材供给中的利益选择

无论种植意愿还是种植过程，利益最大化是种植户的理性选择。从种植意愿来看，中药材种植户进入门槛较低，没有任何标准可以参考，只是依据自己的意愿，农民只要看到中药材种植有利可图就开始种植，对于种植中药材相关的技术，可能知之甚少。于是出现不规范的种植、不合时宜的采收等问题。从种植过程来看，对于种植户来讲，种植效益是关键，这就是产量和质量之间的博弈。当追求质量获得的效益高于产量时，种植户把质量放在首位，但实际情况是产量对效益更有效用，且产量与中药材的品相直接关系，特别是大小、质量等，大量使用农药和化肥成为种植户的理性选择。种植户因利益导致的中药材质量问题分为4类：1)农药化肥残余超标；2)一些地域种植的中药材品质低；3)采收不合时宜；4)初加工操作不当，如晾晒过程中受到玻璃、木块、石块、塑料等杂质污染。

经销商最终的目的是盈利。不能简单地认为经销商重视或不重视中药材的质量。经销商关注的核心问题是质量在盈利中的效应。当高质量能够带来高利润时，经销商很乐意提高中药材的质量，或者当低质量带来巨额的损失时，经销商则会尽可能保障中药材的质量。现实的问题在于，无论市场激励机制还是政府监管的惩戒机制都没有落实到位，于是，劣质中药材逐渐驱逐优质中药材成为市场的常态。经销商因导致的中药材质量问题分为3类：1)伪品中药材，如以熊骨、牛骨、猪骨充虎骨，有毒的华山参、商路冒充人参，莪术冒充三七等；2)掺杂掺假，如金银花带花梗及叶，山茱萸带非药用果核，酸枣仁混果壳，乌梢蛇体插入异物等；3)染色增质量。

2.2 医疗体系中的利益之争

医院具有双重身份，既是销售渠道的终端，也是消费的起点，是药商和患者的桥梁和中介，是中药材质量的关键监管主体。医院具有双层利益，经济利益和社会效益。这种身份和地位注定医院在中药材市场上走中间路线。医院不会追求高质量的中药材，也不会迁就低质量的中药材，既要保证中药材能够满足医疗的需求，也要满足自身的经济需要。

医生的医疗技术最终需要中药材来实现，优质中药材可以尽可能反映医生的医疗水平，而劣质的中药材会把医生对患者病情的判断带入误区，医生希望中药材质量能够保障治病的需求，实现自己的医疗目的，给自己带来更高的声誉和经验。但是随着“医药分家”的普及化，医生对中药材的责任减小，甚至没有责任，从体制上削弱了医生对中药材质量的监督。随着医患关系陌生人化和医生考核机制现代化，医生服务对象出现异化，医生考虑更多的是自身利益在法律法规的框架内如何实现，而非病人的利益。医生从自身利益角度也不愿意监管中药材质量。

2.3 政府监管的两难选择

政府相关部门是中药材质量的监控主体，对中药材生产、加工、储运和消费等全过程都具有监控权责。其具体的监控方式有：1)制定法律法规；2)制定中药材发展规划；3)对中药材市场进行检查监督；4)中药材技术推广；5)鼓励中药材基础研究。然而，中药材监管混乱是不争的事实，种苗由农业部门监管，销售在农贸市场，药监部门负责质量监控。对于政府来说，保证中药材质量，推动中医药发展，监管是责任和义务。但是，在严格的监管之下有两重困境：1)中药材质量的一大标志是道地性，问题在于，随着需求的激增，道地药材根本不能满足人们的需求，非道地药材自然有了市场，非道地药材经常冒充道地药材，更严重的是很多道地药材和非道地药材较难区分，形成了劣药驱逐良药的现象；2)非道地药材的广泛种植，在一定程度上与地方政府相关，为了地方经济发展，以及贫苦地区脱贫致富，盲目引进中药材种植是政策鼓励的结果。

3 协调——中医药质量提升之路

传统社会中药材质量能够得到保障，是因为在长期的磨合过程中，建立了适合当时社会秩序的中药材体系。各涉中药材主体在体系中发挥自身作用，通过社会认可的方式获得所需利益。目前，推动中药材质量提升的重要途径就是完善中国特色社会主义新时代的中药材体系，使之达到平衡状态，引导涉中药材主体有序合法合规获取自身利益。

3.1 技术创新弥合供求失衡

首先，深化实施《中药材生产质量管理规范(GAP)》(试行)，推动中药材种植专业化、规范化、规模化发展，基于目前我国农业经营体制和中药材生产的独特性，在建设更多GAP生产基地的同时，一要对现有种植户加强培训，可以采用科研机构+医院+政府+种植户的方式推进，采用政府主导，高校、医院主办，种植户参与的方式进行；二要提高药材种植户进入门槛，实行许可种植和经营。其次，利用现代技术拓展中药材种植空间，积极利用生态适宜性技术进行中药材区划，并逐步开展试点，扩大优质中药材种植面积[17]；采用生态工程和现代农业生产技术，模拟野生药用植物群落的自然生态系统，开展中药材的仿生栽培[18]。第三，建立多维度综合性中药材质量标准体系，根据产地生态环境，农药、化肥、除草剂、合成色素、激素等人工合成物质使用情况，放射性物质、重金属、有害细菌等的污染程度，中药材可分为无公害中药材、绿色中药材和有机中药材；根据有效成分含量，构建中药材质量分级体系，用现代科技手段对中药材有效成分进行定性和定量检测，根据不同的有效成分含量划分不同的等级，可简单划分为一、二、三级；根据中药材的产地，把中药材分为道地药材和非道地药材。中药材质量可以用多维度综合性的指标来衡量，比如最优的中药材为：道地一级有机中药材；道地指产地，一级指有效成分，有机指生产方式和生产环境。

3.2 管理创新协调利益分配

提升中药材质量应均衡各主体之间的利益，基本原则为“提低、限高、扩中”，提高低收入主体的利润、限制高利润主体的利润，坚决打击违法收入。首先，加强监督，打击违法利润，构建科学的监管体系，严厉打击中药材产业中的非法收入，从行业准入、罚款到入刑，建立一套完整的惩戒机制，使侵害中药材质量违法获利的成本远高于利益。其次，产品回溯，激励质量，中药材质量回溯的价值不仅在于责任的落实和追究，更大的作用是激励，在中药材质量回溯体系建立之后，能回溯药材的价格会远高于同类产品，激励道地药材种植，激励精良加工炮制，激励科学储运，让高质量中药材生产者、经营者获利更大。第三，延伸中药材产业链，提高中药材生产者效益，可以通过发展中药材养生文化旅游、中药材健康生态旅游，把中药材种植与旅游结合起来；通过发展中医药种植园区医养结合把中药材种植同养老、保健结合起来；通过医院(药企)+种植户的药材供给形式，减少中间环节，提高种植户效益。第四，实施品牌战略，打造知名药企，推动质量变革、效益变革和动力变革，打造一批中药材国际知名企业，延伸中药材产业链，提升中国药企在全球价值链中的地位，以综合竞争优势推动中国中药材产业国际化。

3.3 服务创新科学配置资源

适应大数据、信息化、互联网时代，加快中药材现代服务业发展，构建中药材产业发展的支撑体系。首先，大力发展“互联网+”，构建中药材信息平台，定期公布中药材全国范围的种植信息，特别加强对道地药材的调查；定期公布中药材交易信息，不同产地不同型号的中药材价格信息；定期公布中药材质量问题报告，曝光企业、经销商、种植户中药材质量问题。建立中药材网上交易平台，推动中药材生产者(包括采集者)和销售终端及消费者之间的直接交易，减少中间环节[14]。其次，加强社会监督平台建设，建立中药材社会监督激励机制，鼓励社会对中药材质量进行监督；建立专门的渠道方便社会监督，向社会公布监督电话，成立专门机构受理中药材质量的投诉、举报，处理结果及时向举报人和社会公布。