杨会云，吴成，龙云，夏先明

1安徽省儿童医院，合肥 230000；2安徽医科大学第四附属医院

炎症性肠病(IBD)是不明原因的慢性非特异性胃肠道炎性病变，可分为溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)两种。儿童IBD多见于4～16岁，主要表现为反复、迁延难愈的腹痛、腹泻，还可有生长发育落后、体质量减轻等肠外症状，且有较高的结肠切除风险[1]。目前IBD的治疗包括药物治疗、手术治疗及营养治疗等方案，但由于IBD患儿病情具有个体化及变化快的特点，可发生穿孔、感染、出血及肠梗阻等并发症[2]。因此深入研究IBD的病因及发病机制，寻找早期诊断及评估IBD患儿病情程度的血浆标志物有重要意义[3]。研究表明，各种因素导致胃肠道黏膜屏障功能受损会促进对肠腔发生异常的固有免疫反应，刺激树突状细胞并激活炎症级联反应，从而导致肠道炎症的发生[4]。近年研究发现，25-羟维生素D[25(OH)VitD]能通过直接或间接影响T淋巴细胞、树突状细胞来调节免疫反应，避免过度的免疫反应发生，发挥保护胃肠道黏膜的功能[5]。血红蛋白(Hb)可作为反映IBD患儿贫血程度及病情的指标[6]。铁调素(Hepc)是一种主要由肝细胞分泌入血的抗菌蛋白，具有调节免疫及调节铁代谢的作用。本研究通过检测IBD患儿血浆25(OH)VitD、Hepc、Hb水平及指标间的相关性，初步探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月～2019年2月安徽省儿童医院诊治的187例IBD患儿临床资料。纳入标准:①年龄1～13岁；②均接受胃肠道造影检查确诊；③参考中华医学会儿科学会消化学组儿童炎症性肠病协作组制定的《儿童炎症性肠病诊断规范共识意见》中IBD诊断标准进行诊断[7]。排除标准：①既往无白血病、地中海贫血等血液系统疾病；②排除肠道细菌性感染、病毒性感染、肠道结核及肠道寄生虫等疾病；③患儿既往无非甾体消炎药、激素类药物治疗史。IBD患儿中，UC 131例(UC组)，CD 56例(CD组)。UC组男61例、女70例，年龄3～16(6.4±2.5)岁；体质量指数(BMI)18.12～27.39(23.45±4.5)kg/m2；疾病活动性：活动期67例，缓解期64例；病变范围：局限于直肠86例，左半结肠36例，全结肠9例；病程25～40(31.2±4.1)个月。CD组男31例、女25例，年龄2～15(6.1±2.3)岁；BMI 19.21～26.45(22.30±5.1)kg/m2；疾病活动性：活动期29例，缓解期27例；病变范围：回肠末端22例，结肠9例，回结肠25例；病程26～41(32.7±4.5)个月。以40例健康儿童作为对照组，男27例、女13例，年龄2～15(6.1±2.3)岁；BMI 17.78～28.21(22.21±4.10)kg/m2。三组儿童性别、年龄及BMI差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究入选对象及家属均签署知情同意书，并通过本院伦理委员会批准。

1.2 血浆25(OH)VitD、Hepc及Hb检测方法 采集IBD患儿入院后第1天、对照组健康查体时清晨空腹静脉血约5 mL，取约3 mL静脉血，枸橼酸钠抗凝，4 ℃下3 000 r/min离心10 min，取上清-80 ℃冰箱保存待测。应用酶联免疫吸附实验(ELISA)双抗体夹心法检测血浆中25(OH)VitD、Hepc水平。实验步骤严格按试剂盒说明书进行，试剂盒购自上海颖心有限公司。以标准品的浓度梯度为横坐标，以酶标仪测定的各标准品的OD值为纵坐标，绘制标准曲线。将样品以1∶20 000稀释，酶标仪检测样品OD值，根据血清样品的OD值，计算相应的样品浓度。取约2 mL静脉血，应用全自动五分类血球计数仪(美国雅培CELL-DYN3200)检测外周血的Hb。

2 结果

2.1 各组血浆中25(OH)VitD、Hepc、Hb水平比较 UC组与CD组血浆25(OH)VitD、Hepc及Hb水平比较,P均>0.05；UC组、CD组血浆25(OH)VitD、Hepc及Hb水平与对照组比较,P均<0.05。见表1。

表1 三组血浆25(OH)VitD、Hepc、Hb水平比较

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.2 IBD患儿血浆25(OH)VitD、Hepc、Hb水平与患儿临床特征的关系 UC组血浆25(OH)VitD、Hepc、Hb水平与疾病活动性有关(P均<0.05)，与患儿性别、年龄、疾病类型、病变范围无关(P均>0.05)。与缓解期UC患儿相比，活动期UC患儿血清25(OH)VitD、Hb降低，而Hepc升高(P均<0.05)。CD组血浆25(OH)VitD、Hepc、Hb水平与疾病活动性有关(P均<0.05)，与患儿性别、年龄、疾病类型、病变范围无关(P均>0.05)。与缓解期CD患儿相比，活动期CD患儿血清25(OH)VitD、Hb降低，而Hepc升高(P均<0.05)。见表2、3。

表2 UC组血浆25(OH)VitD、Hepc、Hb水平与IBD患儿临床特征的关系

表3 CD组血浆25(OH)VitD、Hepc、Hb水平与IBD患儿临床特征的关系

2.3 IBD患儿血浆25(OH)VitD、Hepc、Hb间的相关性 UC组血浆25(OH)VitD水平与Hepc呈负相关(r=-0.634，P=0.000)，与Hb呈正相关(r=0.611，P=0.000)，而Hepc与Hb间无相关性(r=0.212，P=0.451)；CD组血浆25(OH)VitD水平与Hepc呈负相关(r=-0.620，P=0.000)，与Hb呈正相关(r=0.589，P=0.000)，而Hepc与Hb间无相关性(r=0.162，P=0.415)。

3 讨论

UC是炎症由直肠连续性向近端扩散至结肠，且多累及黏膜，而CD则以不连续的方式累及胃肠道任何部位，多累及黏膜更深的组织。20岁以下罹患IBD的患儿约占所有IBD病例的30%[8]。目前认为，IBD与遗传易感因素、免疫因素及肠道微生物等因素有关，而儿童IBD的发生与遗传因素密切相关[9]。胃肠道黏膜上皮是阻止细菌等进入循环的物理屏障，IBD时肠黏膜上皮损伤，肠免疫系统功能失调，肠道固有免疫细胞及适应性免疫细胞大量浸润，大量炎症因子进入血循环。因此检测血炎症因子水平对于评估IBD患儿病情及预后有重要临床意义[10]。

维生素D是脂溶性的，小肠吸收后进入静脉血循环中，进而与维生素D结合蛋白(DBPs)结合转运到肝脏，在肝25-羟化酶转化为25(OH)VitD。25(OH)VitD没有活性，但其是维生素D的主要循环形式，亦是维生素D状态的最佳指标[11]。近年来研究发现，维生素D在先天和适应性免疫系统中均发挥重要的调节作用，免疫细胞如巨噬细胞和树突状细胞等能表达相应受体和将25(OH)VitD转化为1,25(OH)2D所需的羟化酶，局部产生的1,25(OH)2D可发挥特定的自分泌和旁分泌作用，发挥抑制局部炎症反应的作用，并且不会产生不必要的全身作用[12]。本研究中，UC组和CD组血浆25(OH)VitD水平低于对照组，其原因可能与维生素D缺乏或维生素D受体功能失调有关。研究表明，维生素D缺乏时可能通过改变自噬内稳态中维生素D受体信号传导的变化，导致包括TNF-α等促炎细胞因子诱导的自噬增加，进而引起IBD的发生[13]。此外，IBD患儿血浆25(OH)VitD水平与疾病的活动性有关，活动期患儿血浆25(OH)VitD水平低于缓解期。目前其机制尚不清楚，但有研究发现，在IBD活动期，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-12(IL-12)等细胞因子的大量产生促进肠道局部微环境中25(OH)VitD水平降低，进而导致树突状细胞(DC)成熟障碍，而补充25(OH)VitD后DC成熟障碍则得以逆转[14]。

Hb是临床评价贫血程度的重要指标，IBD患儿发病后，由于胃肠道出血、慢性炎症等因素导致营养缺乏，常有贫血的表现，Hb水平降低，本研究中UC组和CD组患儿Hb水平均低于对照组，并且活动期患儿Hb水平低于缓解期，因而检测Hb水平可作为诊断及反映IBD病情程度的指标之一。铁是Hb合成的原料之一，功能上其能作为Hb携氧的组分，而Hb的合成及缺氧均能调节Hepc的合成。Hepc是肝脏合成的25个氨基酸的小肽，主要经肾脏排泄，具有抗菌、免疫调节及铁代谢调节的作用。近年来研究报道，IBD患儿血清Hepc存在异常表达的现象，Hepc能抑制肠道铁吸收，并抑制单核巨噬细胞中铁释放，在铁代谢调节中发挥重要的调节作用。因此检测血清Hepc水平可能有助于IBD临床治疗的选择[15。本研究中，UC组和CD组血浆Hepc水平高于对照组。其原因与缺铁性贫血时，Hepc的编码基因HAMP表达增加有关。有研究表明，血清铁浓度的降低能磷酸化激活Smad信号传导通路，进而促进HAMP基因表达[16]。而Hepc水平升高后，诱导各器官中铁的再分配，进而导致铁缺乏相关疾病，进一步加重贫血症状。此外，活动期患儿血浆Hepc水平高于缓解期。目前其机制尚不清楚，可能是活动期肠道微环境中骨形态生成蛋白6(BMP-6)水平增加，进而促进Hepc表达，而在抑制BMP-6表达后，Hepc水平降低，体内铁含量水平上升，同时机体炎症过程亦显著减轻[17]。

本研究结果显示，IBD患儿血浆25(OH)VitD水平与Hepc呈负相关，与Hb呈正相关。原因可能是IBD患儿VitD缺乏影响VitD对肠道免疫的调节作用，肠道免疫功能失衡，胃肠道黏膜损伤出血，导致Hb水平降低的同时，大量炎症因子促进Hepc表达，Hepc虽能增加肠道铁的吸收，但IBD时Hepc能结合脾脏巨噬细胞上的膜铁转运蛋白，抑制巨噬细胞中铁的释放，导致大量衰老红细胞在脾脏吞噬后，铁蓄积于脾脏中，铁利用障碍，导致患儿贫血症状进一步加重[18]。

综上所述，IBD患儿血浆25(OH)VitD、Hepc水平降低，而Hb水平升高，三者与IBD疾病疾病活动性有关，参与IBD疾病发生发展，检测血浆25(OH)VitD、Hepc、Hb水平有助于IBD患儿病情判断。