李星妍，刘 刚，李世友，黄卫东，周 启

肝吸虫病，也称作华支睾吸虫病，发病原因多为患者食用了携带肝吸虫卵且未经煮熟灭活的鱼虾[1,2]。临床对肝吸虫病性胆道梗阻的认知和警惕均不足，难以通过问诊进行筛选，部分感染者无显著的临床表现，或症状体征多样化且与多种肝脏疾病类同，常被误诊为胆总管病变或胆囊炎等疾病，导致临床治疗延误。超声检查具有方便、快速、无创、价格低廉和相对准确的优势，已经成为影像学检查胆道梗阻的常用方法，可显示胆道病变的形态特征以及病灶周围的结构关系，以指导临床治疗。近年来，随着微创理念及技术的发展，经内镜治疗胆道梗阻性疾病也在一定程度上取代了传统的外科手术治疗，具有安全、有效、创伤较小等优势[3]。本研究对我院收治的肝吸虫病性胆道梗阻患者进行了超声检查，分析了其对临床诊治的指导价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月～2018年11月我院消化内科和普外科收治的肝吸虫病性胆道梗阻患者30例，男性21例，女性9例；年龄为23～59岁，平均年龄为(44.3±6.2)岁。所有患者均表现为不同程度的食欲不振、疲乏无力、发热和腹痛，少数伴有黄疸发作，有吃生鱼虾史，经粪便和血清检测或胆汁培养发现虫卵或抗肝吸虫免疫指标阳性[4-6]。排除标准：①维生素K缺乏症、血管性血友病等凝血功能异常；②合并再生障碍性贫血、缺铁性贫血或接受过骨髓移植术等造血功能异常；③合并失代偿期肝硬化、代谢性肝病、酒精性肝病和自身免疫性肝病；④心、脑、肾等重要脏器功能严重障碍；⑤合并恶性肿瘤、艾滋病等消耗性疾病；⑥合并其他感染性疾病，如蛔虫或支原体感染；⑦罹患精神性疾病，无法配合完成检测及治疗者。患者签署知情同意书，本研究方案通过我院医学伦理委员会审核。

1.2 超声诊断 使用美国GE公司生产的 LOGIQ P6 PRO 型彩色超声诊断仪，对肝脏、胆囊、胆管、胰腺和脾进行超声检测，探头频率为3.5～5 MHz。空腹检查，患者先取平卧位，对各切面连续扫描，再让患者采取左侧卧位，对整个肝脏及胆道系统进行全面的检查，重点观察梗阻处声像图表现，测量肝内外胆管内径，观察管壁厚度、肝内外胆管扩张程度和胆总管病变。

1.3 治疗方法 给予吡喹酮片(南京制药厂有限公司，国药准字H32021380)210 mg.kg-1，3次/d，连续治疗3 d。对于药物治疗效果差的患者，采取内窥镜下胆总管切开手术治疗。

1.4 检测指标 使用日立全自动生化分析仪检测血生化指标。

2 结果

2.1 肝吸虫病性胆道梗阻的超声检测表现 超声检查发现，肝吸虫病性胆道梗阻患者管壁增厚和肝内胆管扩张程度均较为严重，常合并有胆总管病变(图1)。

图1 肝吸虫病性胆道梗阻超声表现A：扩张的肝内胆管呈“=”征，管壁增厚，内可见絮状低回声充填；B、C：肝内可见多个强回声团沿肝内胆管分布；D：肝脏实质回声增粗，增强，分布不均匀，呈地图样改变

2.2 临床治疗情况 经吡喹酮治疗，其成功率为63.3%(19/30)；11例另接受了手术治疗，手术治疗成功率为100%，手术时间为(112.4±9.5)min。

2.3 治疗前后肝功能指标变化情况 在治疗后，患者肝功能指标均显著改善(表1)。

表1 30例患者治疗前后肝功能指标变化

与治疗前比，①P<0.05

2.4 并发症 在术后，4例患者出现急性胰腺炎，5例患者出现高淀粉酶血症。经2～10 d治疗，均治愈。

3 讨论

食用含有肝吸虫的生食后可能将肝吸虫带入肠道，繁殖寄生在宿主的胆道和(或)次级胆道内。体内成虫和大量虫卵可对肝内小胆管产生机械阻塞，使得胆汁滞留在肝脏，导致胆管壁增生，虫体运动及其分泌的代谢物也会对胆管壁造成刺激，进而形成胆道梗阻[7-9]。目前，胆道梗阻多由于结石、炎症、肿瘤引起，肝吸虫病感染引起较为少见。随着物质生活的丰富，生食鱼类等海鲜风潮一直延续[10]，肝吸虫病性胆道梗阻的临床发病和治疗也成为胆道梗阻发病的重要组成原因。此外，合并肝吸虫感染可导致患者肠道菌群移位，增加体内细菌感染的风险，诱导机体炎症反应，从而参与肝脏疾病的发病，导致肝脏损伤[11,12]。目前，对肝吸虫病性胆道梗阻的研究尚不充分，肝吸虫感染后的病情不能及时被发现，可能导致患者仅进行了对症治疗，疾病进展进而对预后造成不良的影响。

肝吸虫病性胆道梗阻患者常合并胆总管病变，因此在进行超声诊断时需仔细辨别肝吸虫病性胆道梗阻的影像学特征。本研究超声检测结果显示肝吸虫病性胆道梗阻患者胆道管壁增厚和肝内胆管扩张程度均较为严重，而肝外胆管扩张程度较轻，肝吸虫性胆道梗阻患者常合并胆总管病变。肝吸虫病性胆道梗阻患者受到肝吸虫感染后成虫可在体内寄生长达30年左右，虫体可通过吸盘吸附于胆管壁上，汲取红细胞和白细胞作为养分，虫体不仅阻塞胆管，降低胆汁排泄速度，导致胆汁淤积，还可分泌排泄物及毒素直接损伤胆管，造成胆管上皮细胞异常脱落并发炎症反应，在组织重构的同时产生反应性增生，致使胆管壁增厚和胆管扩张。此外，肝吸虫还可在胆管内上下移动，蠕动造成机械摩擦和死亡虫体腐败等也可增加胆管损伤，促进胆管周围淋巴细胞浸润和纤维组织增生，产生肉芽肿，导致管壁增厚[13-15]。肝吸虫病性胆道梗阻肝内胆管扩张更为明显，可能与肝吸虫主要寄居于胆囊和次级胆管有关[16]，而肝外胆管血流相对肝内并不丰富，受到虫体寄居进而产生梗阻的可能性更少，其扩张不明显。虫体长期在肝脏内增殖，相邻肝组织亦发生炎性纤维增生改变，损害患者整体肝功能，最终导致胆总管病变，包括胆管扩张和管壁增厚等现象。

部分肝吸虫病性胆道梗阻患者可通过服用驱虫药进行驱虫治疗即可治愈。本组63.3%患者经吡喹酮治疗后获得治愈，无需进行进一步的手术治疗。吡喹酮为针对血吸虫、肝吸虫和广节裂头绦虫的特效驱虫药。肝吸虫接触到低浓度吡喹酮后仅20 s虫体张力显著增高，虫体肌肉逐渐发生收缩。若接触浓度达到1 mg/L，吡喹酮可增加虫体细胞膜的通透性，并使细胞内钙离子大量聚集，立刻导致虫体肌肉强烈挛缩而产生痉挛性麻痹，虫体收缩麻痹后脱落，有利于被排除[17,18]。此外，吡喹酮还可通过直接损伤虫体表面皮层引起合胞体外皮层细胞产生肿胀、空泡形成，进而出现大疱，暴露于虫体表面，最终可导致虫体表面皮层破损溃烂变性，促进分泌体消失，并对虫体环肌和纵肌进行溶解。因此，患者服药15 min后即可见虫体皮层破坏[19]，进而影响肝吸虫多种正常生理功能。虫体抗原可促进机体免疫系统攻击虫体，大量中性粒细胞可附着于虫体皮损处并侵入虫体，加速虫体死亡[20]。部分肝吸虫病性胆道梗阻患者经驱虫药治疗后，仍无法缓解胆道梗阻症状，可能原因为患者胆道虫体过多无法自动被排除，胆道虫体代谢产物等形成结石的中心而造成胆道梗阻[21，22]。本研究对药物治疗无法接触梗阻的肝吸虫病患者，行内窥镜下胆管切开治疗，均获得成功，与有关报道类似[23]。本研究结果还显示治疗后患者肝功能指标水平均显著低于治疗前，差异具有统计学意义，说明经过药物治疗或手术治疗，患者胆道梗阻被解除，胆汁分泌及排泄相对正常，肝吸虫成虫或虫卵被排出体外，虫体机械摩擦及其产生代谢毒性物质对肝细胞损伤的因素被解除，逐渐减轻了肝内胆管损伤，而肝脏具有强大的自我修复功能，排除外来物损伤后，肝脏可进行自我修复。因此，肝功能指标恢复正常。肝吸虫病性胆道梗阻为胆道系统疾病，可导致胆管系统，包括胆囊发生炎症反应，肝吸虫释放激肽，可直接通过胰间淋巴管激活胰腺消化酶，最终引起急性胰腺炎。肝吸虫病性胆道梗阻不仅可引起胆总管下段阻塞，还可阻塞胰管，最终诱发高淀粉酶血症，甚至急性胰腺炎。此外，本研究中4例患者出现急性胰腺炎，5例患者出现高淀粉酶血症。虽然并发症发生率较高，但在解除胆道梗阻后并经内科治疗均获得治愈。因此，临床需关注患者胰腺功能，及时复查血淀粉酶，预防并发症的发生。

综上所述，肝吸虫病性胆道梗阻的早期超声诊断以胆管管壁增厚和肝内胆管扩张为特点，可作为临床诊断的依据，药物及手术治疗均可获得良好的疗效，有效改善患者肝功能。对于术后并发症，如急性胰腺炎和高淀粉酶血症等，经内科治疗，也可获得病情的控制，临床需予以重视。