张玮宸， 裴玉芳

流行性感冒(简称流感)与普通感冒不同，患者发热、乏力、全身酸痛等全身症状非常明显。特别是老年人和机体抵抗力低下者感染后易发生肺炎及其他严重并发症。流感病毒属正黏病毒科[1]，根据其核蛋白抗原，分为甲乙丙三型[2]，其中甲型流感病毒最易变异，主要侵犯人类造成大范围的流行[3-5]。2009年全球甲型H1N1流感流行，给全球人民造成严重的损失。2009年6月，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)提高了甲型H1N1流感警告级别，提示医务工作者应准确评估流感患者的病情严重程度及预后，积极治疗和预防流感。肺炎是流感患者较常见的并发症，也是主要致死原因，肺炎严重度指数(pneumonia severity index，PSI)是评价患者肺部感染严重度的可靠指标[6]。本研究通过对门诊流感患者的临床资料进行分析，分析外周血C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、淋巴细胞与PSI的相关性，旨在为防治流感提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年1-4月我院门诊收治的流感患者。纳入标准：(1)符合流感诊断标准[7]，咽拭子流感抗原检测呈阳性，均未行病毒核酸检测；(2)年龄18～70岁；(3)头痛、乏力、发热等流感症状明显；(4)临床资料完整。排除标准：(1)合并抑郁症、阿尔兹海默症等精神神经疾病；(2)合并恶性肿瘤、糖尿病；(3)妊娠、哺乳期；(4)合并自身免疫疾病。有下列情况之一者纳入重症组：(1)体温≥39 ℃持续3 d以上；(2)剧烈咳嗽、胸痛，咳脓性痰；(3)呼吸频率≥20次/min，伴呼吸困难、发绀；(4)出现神经精神症状：如迟钝、嗜睡、躁动等；(5)胸部X线或CT显示有肺炎征象；(6)血清肌酸激酶和肌酸激酶同工酶显著升高。按患病情况分为重症组和轻症组，重症组30例，男12例，女18例；年龄18～70岁，平均(45.63±13.66)岁；平均体重指数21.89±1.76；其中甲型流感22例，乙型流感8例。轻症组36例，男23例，女13例；年龄19～67岁，平均(42.36±10.71)岁；平均体重指数22.50±0.75；其中甲型流感27例，乙型流感9例。两组一般情况差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 鼻拭子标本采集 手持鼻拭子探入鼻腔分泌物最多处，轻轻转动并向鼻腔内部推动拭子，直至鼻甲(距离鼻孔2.0～2.5 cm)受阻处，贴鼻腔壁旋转3次，缓慢退出，双侧鼻孔均采集。拭子浸入含3 ml釆样液试管，丢弃尾部，旋闭试管，管外标注姓名及采集日期。标本采用广州万孚生物技术有限公司生产的甲、乙型流感病毒抗原检测试剂盒，应用胶体金免疫层析技术定性检测流感病毒抗原。

1.2.2 血常规、CRP测定 所有患者入院后第2天清晨空腹抽取肘静脉血5 ml，采用日立7600全自动生化分析仪检测，所有质控品、标准品、试剂等均为罗氏配套产品，严格按照操作流程进行测定，保证结果的可靠性。

1.3 观察指标 观察患者 CRP、白细胞计数、血小板计数、淋巴细胞绝对值、淋巴细胞百分率、单核细胞绝对值、单核细胞百分率。PSI评分：分4个维度，人口学特征、体征、合并症、实验室指标，每个维度有数个子项目，如人口学特征(性别、年龄)、体格检查(意识状态、呼吸频率、收缩压、体温)，合并症(肿瘤、肝脏疾病、心脏疾病、脑血管病、肾脏疾病)，实验室指标(肾功、血糖等生化指标)，各10～30分不等。根据总分将PSI分为5个等级：Ⅰ级无危险因素(即不符合下列任何一项者：年龄>50岁，合并肿瘤疾病、充血性心力衰竭、脑血管病、肾脏病或肝脏病病史；有意识状态改变、脉率>125次/min，呼吸≥30次/min，收缩压<90 mmHg，或体温≤35 ℃或≥40 ℃)。Ⅱ级≤70分，Ⅲ级71～90分，Ⅳ级91～130分，Ⅴ级>130分。

2 结 果

2.1 流感患者人口学、临床特征及实验室指标的单因素分析 重症组吸烟者和饮酒史者明显多于轻症组，差异均有统计学意义(P<0.05)。重症组白细胞计数、血小板计数、淋巴细胞绝对值、淋巴细胞百分率、单核细胞绝对值均明显低于轻症组，而C反应蛋白、PSI均明显高于轻症组，差异有统计学意义 (P<0.05，表1)。其他因素差异无统计学意义。

2.2 淋巴细胞与PSI相关性 由单因素分析可知，重症流感患者的危险因素包括：吸烟史、饮酒史、白细胞计数、血小板计数、淋巴细胞绝对值、淋巴细胞百分率、单核细胞绝对值、血小板比积、CRP、PSI。去除吸烟、饮酒、白细胞计数等常见因素，本研究选择以PSI为重点指标，分析淋巴细胞绝对值、淋巴细胞百分率、单核细胞绝对值、CRP与其相关性。淋巴细胞绝对值与PSI呈负相关(r=-0.685)，双侧Pearson检验差异有统计学意义(P<0.001，图1A)，回 归 方 程 为：Y(PSI评分)=2.835-0.018X(淋巴细胞绝对值)。淋巴细胞百分率与PSI呈负相关(r=-0.792)，双侧Pearson检验差异有统计学意义(P<0.001，图1B)，回 归 方 程 为：Y(PSI评分)=45.639-0.295X(淋巴细胞百分率)。

危险因素重症组(n=30)轻症组(n=36)χ2/tP吸烟史(n;%) 无2(6.67)35(97.22)54.4750.000 有28(93.33)1(2.78)饮酒史(n;%) 无11(36.67)24(66.67)5.9130.015 有19(63.33)12(33.33)流感类型(n;%) 甲22(73.33)27(75.00)0.0240.877 乙8(26.67)9(25.00)白细胞计数(109/L)5.88±1.656.77±1.802.0790.042血小板计数(109/L)198.83±33.28240.42±57.523.6640.001淋巴细胞绝对值(109/L)0.69±0.131.65±0.648.707<0.001淋巴细胞百分率(%)10.82±2.5826.35±7.2112.027<0.001单核细胞绝对值(109/L)0.43±0.200.63±0.184.131<0.001中性粒细胞绝对值(109/L)5.17±1.514.95±1.73-0.5550.581血小板比积(%)0.18±0.030.23±0.063.982<0.001血小板分布宽度(%)10.84±1.4510.61±1.71-0.5690.572发热时间(h)33.03±22.1731.33±24.39-0.2940.770CRP(mg/L)59.30±8.885.71±1.78-32.519<0.001PSI评分115.67±7.2867.22±9.22-23.347<0.001

图1 淋巴细胞绝对值、百分率与PSI相关性

2.3 CRP、单核细胞与PSI相关性 CRP与PSI呈正相关(r= 0.852)，双侧Pearson检验差异有统计学意义(P<0.001，图2A)，回归方程为：Y(PSI评分)=-29.617+0.783X(CRP)。单核细胞绝对值与PSI呈负相关(r=-0.386)，双侧Pearson检验无统计学意义(P=0.052，图2B)，回 归 方 程 为：Y(PSI评分)=0.836-0.003X(单核细胞绝对值)。

图2 CRP、单核细胞绝对值与PSI相关性

3 讨 论

据统计，全球每年患严重流感者超过500万，病死率高达5%～10%[8]。流感病毒为单股负链RNA病毒，表面抗原易发生微小变异且易逃过人体免疫系统的识别。尤其是近年来流行的甲型H1N1病毒为基因组13.6 kb的四重配病毒，其含8个片段，来源于四种病毒：基质蛋白与神经氨酸酶片段来自欧亚大陆的猪流感病毒；核蛋白、血凝素片段起源于北美普通猪流感病毒； 2型RNA 聚合酶亚基、RNA 聚合酶亚基片段由禽流感病毒演变；1型RNA 聚合酶亚基来自人季节性 H3N2 流感病毒。流感病毒容易变异，传播迅速，极易导致流行[9]。

《中华人民共和国传染病防治法》将流感纳入乙类传染病，就是将流感防治工作作为临床工作的一个重点[10]。本研究以PSI作为判断流感严重程度的指标，分析流感患者外周血CRP、淋巴细胞与PSI的相关性，旨在为流感防治工作提供可靠依据。本研究对流感患者人口学及实验室指标的单因素分析结果显示，淋巴细胞降低、单核细胞减少、CRP增高是重症流感患者的危险因素，吸烟、饮酒者机体抵抗力偏低，更易发展为重症流感。

Haran等[11]对32例H1N1急性期受试者进行CRP与临床症状相关性的研究发现，临床症状SOS评分与CRP水平的相关系数呈正相关。本研究以PSI为病情严重度指标，发现CRP与PSI呈正相关(r= 0.852)，双侧Pearson检验差异有统计学意义，与文献[11]结果相一致，证实流感急性期患者机体炎性反应标志物CRP水平能够反映患者的病情严重程度。有学者研究显示，流感患者血液中淋巴细胞减少，会加重肺炎的进展[6]。Cheng 等[12]观察了21例甲型H1N1流感患者淋巴细胞计数的变化，发现17例(81.0%)淋巴细胞比例和计数下降；Xiang等[13]通过小鼠模型探讨了流感病毒感染后肺炎的机制发现，流感病毒可通过线粒体途径使大量的脾B淋巴细胞凋亡，使小鼠脾脏萎缩更为明显，B淋巴细胞的抑制和减少会导致肺炎恶化。本研究结果发现，重症组淋巴细胞计数和淋巴细胞百分率明显低于轻症组，与文献[11]研究结果基本一致，显示淋巴细胞减少是重症流感患者的危险因素，淋巴细胞绝对值与淋巴细胞百分率均与PSI呈负相关，且淋巴细胞百分率相关性更加显著。笔者认为，淋巴细胞下降的机制可能与以下几方面有关：(1)直接损伤淋巴细胞，致使淋巴细胞产生减少、凋亡增加。(2)辅助性T细胞消耗，流感病毒降低脾脏的大小和重量，在纵膈淋巴结中，流感病毒降低生发中心T滤泡辅助细胞。(3)合并细菌感染，进一步协同降低B细胞的数量[14,15]。(4)抑制T细胞免疫，其中CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+T细胞降低致使机体清除流感病毒的能力降低。

综上所述，本研究结果表明CRP与PSI呈正相关、淋巴细胞与PSI呈负相关，监测两者有助于早期判断流感患者病情严重程度，对治疗具有指导价值。但本研究还存在一定的局限性，如样本量有待进一步扩大，还需进一步行流感病毒核酸检测等。总之，探索有效防治流感的措施是一项长期而艰巨的任务，尚需持续深入的研究。