王劭亮，王书龙，陈 蓉，聂善化，王 勇

膀胱印戒细胞癌是一种罕见的肿瘤，患者就诊时通常为肿瘤中晚期，5年平均生存率仅为27%～30%[1]。有25%的患者在诊断时已发现有远处转移，60%的患者在12个月内死亡。我院近年来共收治2例原发性膀胱印戒细胞癌患者。

1 病例报告

病例1 男，51岁。因“排尿不畅5年余，肉眼血尿1个月”于 2011年2月入院。尿液分析：红细胞1280/μl，白细胞321/μl，尿培养(-)。癌胚抗原、甲胎蛋白、前列腺特异性抗原均正常范围。泌尿系彩超：膀胱左侧壁42 mm×38 mm低回声肿块。静脉尿路造影检查：膀胱左侧壁充盈缺损，提示占位性病变。泌尿系CT检查：双侧输尿管下段增粗，膀胱左侧壁大小40 mm×36 mm占位，与盆壁组织界限不清。尿液脱落细胞学检查：少许异形细胞。膀胱镜检查：膀胱左侧壁可见新生物，基底部宽，表面充血、糜烂。新生物多处取活检，病理报告：膀胱印戒细胞癌(图1A)。建议患者行根治性膀胱切除、肠代膀胱术，患者因个人原因放弃手术和进一步治疗。随访4个月，死于肿瘤转移、全身脏器衰竭。

病例2 男，66岁。因“尿痛、肉眼血尿5个月” 于2014年7月入院。尿液分析：红细胞762/μl，白细胞35/μl。癌胚抗原、甲胎蛋白、前列腺特异性抗原均正常范围。盆腔CT：膀胱壁明显弥漫性增厚，盆腔淋巴结不大。盆腔MRI结果与CT相似，矢状位MRI显示膀胱前壁至后壁弥漫性增厚。膀胱镜检查：膀胱后壁广泛存在非乳头状隆起性病变，伴有黏膜水肿。取多处活检，病理报告：膀胱印戒细胞癌。完善胃镜、肠镜和胸部CT检查，均无异常发现，未发现膀胱外病灶。排除前列腺和尿道疾病后，考虑患者术后生活质量，遂行膀胱癌根治性切除、原位新膀胱术。切除标本可见：膀胱壁弥漫性增厚和黏膜水肿，局部有充血、糜烂、溃疡。光镜下显示肿瘤细胞弥漫性浸润，大量黏液形成，导致细胞核受压，细胞核成新月形改变(图1B)。高分级的印戒细胞侵犯、浸润周围的浆膜和血管。患者术后行氟尿嘧啶衍生物S1(80 mg/m2，第1～14天)和顺铂(70 mg/m2，第8天)共4个周期的治疗。术后随访48个月，未发现肿瘤复发和转移的证据。

图1 膀胱印戒细胞癌病理(HE，×100)

2 讨 论

印戒细胞是指细胞内充满黏液的液泡将深染的细胞核挤压到细胞的一侧，形成印戒的特征性表现。因为印戒细胞癌肿瘤由单一的印戒细胞组成，所以临床罕见。研究发现，印戒细胞癌的患者其肿瘤细胞超过50%～60% 为印戒细胞[2]。临床上对印戒细胞癌最重要的鉴别诊断是浆细胞样变的尿路上皮癌，因后者也具有显著的印戒细胞样细胞群[1]。2016年新修订的WHO泌尿系统和男生殖器官肿瘤分类中，原发性膀胱印戒细胞癌属于浸润性尿路上皮癌，其中还包括浆细胞样/弥漫型，均为膀胱尿路上皮肿瘤的亚型，在这个新分类中，膀胱印戒细胞癌不再归类为腺癌[3]。

原发性膀胱印戒细胞癌多发于50～70岁患者，男、女比例为3∶1，其临床表现与常见的膀胱尿路上皮癌相比，并无特异性。65%以上出现血尿，其他常见症状有排尿困难、尿急和耻骨上区疼痛[1]。由于膀胱三角区肿瘤生长迅速，尿路梗阻类表现如少尿、膀胱刺激、腰部疼痛和肾功能不全亦可为发病初期表现。依照肿瘤TNM分期，在诊断时25%的患者有远处转移，50%的患者处于Ⅳ期，有T4b、淋巴结阳性或远处转移。

膀胱印戒细胞癌膀胱CT或彩超均可发现膀胱壁弥漫性增厚，静脉尿路造影检查可发现充盈缺损和肾积水，与膀胱尿路上皮癌相似。在膀胱镜检查时67%会出现肿瘤外生性生长[1]，从形态学上看，可表现为息肉样、带蒂、无蒂或浸润性溃疡。另外，膀胱镜下可见大片水肿区域，这些类似于膀胱皮囊样的改变常发生在肿瘤晚期。这种组织学改变提示病变迅速浸润膀胱黏膜下层，而病变早期常缺乏明显的黏膜病变，这使得早期很难发现膀胱印戒细胞癌。本组1例表现为膀胱肿物，另1例表现为膀胱弥漫性增厚，均未发现膀胱印戒细胞癌具有特征性的表现。

同膀胱尿路上皮癌一样，膀胱印戒细胞癌的检查包括胸部、腹部和盆腔CT及上尿路的CTU检查。但为寻找原发病灶，胃十二指肠镜、结肠镜、乳腺钼靶、妇科检查都是必要的。有学者建议，行PET/CT检查和MRI检查可确定分期，但这些检查的价值没有得到公认[4]。目前，尽管对于癌胚抗原进行了广泛的研究，但对原发性膀胱印戒细胞癌的肿瘤标志物及最佳治疗方式尚未确定[5]。临床现将手术作为其治疗性手段[6]，主要包括经尿道病变切除术、膀胱部分切除术、膀胱根治性切除术及尿液转流术。有学者倾向于选择膀胱根治性切除术而不是膀胱部分切除术，因为影像学检查并不能全部显示局部浸润[7]。当然，对于少数体积较小、境界清楚的原发性膀胱印戒细胞癌或者脐尿管印戒细胞癌，膀胱部分切除术或经尿道膀胱肿瘤切除术仍可做为首选，而且这类患者的预后通常较好[8]。

Boukettaya等[9]对2例印戒细胞混有尿路上皮癌患者进行放疗后，印戒细胞仍占有主导地位，提示膀胱印戒细胞癌对放疗反应较差。Ammari等[10]报道，2例原发性膀胱印戒细胞癌患者在行根治性膀胱切除术后，采用顺铂和吉西他滨治疗后，1例(pT3bN1M0)患者无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)分别达到18个月和22个月。本组病例2行膀胱根治性切除术后，采用顺铂和S-1联合化疗，术后随访48个月，无复发或转移。原发性膀胱印戒细胞癌的预后差，原因包括出现症状时间较晚，无症状进展期较长、多种治疗方式疗效不佳及肿瘤生物学表型的侵袭性较高，非脐尿管肿瘤、癌胚抗原指标升高及膀胱弥漫性皮囊样组织改变也可能与预后较差相关。与膀胱黏液癌、乳头状和未分类的膀胱肿瘤亚型相比，原发性膀胱印戒细胞癌的5年生存率是最差的[8]。未接受治疗的患者，自然病程为3.5个月[1]。本组病例1确诊后拒绝治疗，随访4个月后死亡，与文献[1]报道基本一致。下一步将对原发性膀胱印戒细胞癌的诊治进行更深入地研究和讨论。