栗佳 高星 雷行云 胡红濮

[摘要] 目的 探讨中老年慢性病患者就医时对不同类型医疗机构的选择意愿及其影响因素，为分级诊疗背景下慢病防治策略提供参考建议。 方法 对中国健康与养老追踪调查（CHARLS）中健康行为问卷受访者的数据进行分析，纳入调查时近1个月内有就诊经历的慢性病患者769例，以Andersen卫生服务利用模型为依据选取慢性病患者就医选择影响因素，通过二项logistic回归，分析影响就医选择行为的因素。 结果 性别、户口类型、每周运动天数、吸烟、就诊自付比例及就诊单程交通费用是影响慢性病患者是否到基层医疗机构就诊的因素（P < 0.05）。结论 建设易于访问的卫生系统，加强不同特征慢性病人群的健康教育和卫生政策宣传，增强经济杠杆的调节作用以及基层卫生体系能力建设，是引导慢性病患者基层就医、提升慢性病管理防治效果亟需关注的重点。

[关键词] 慢性病;基层医疗机构;就医选择;影响因素分析

[中图分类号] R195          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（b）-0174-04

The influencing factors of health-seeking behaviors of patients with chronic diseases

LI Jia1，2   GAO Xing1，2   LEI Xingyun1，2   HU Hongpu1，2

1.Peking Union Medical College，Beijing   100020， China; 2.Office of Health Information Management Research， Institute of Medical Information， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing   100020， China

[Abstract] Objective To investigate the behavior and influencing factors of middle and elderly-aged patients with chronic diseases in different medical institutions， and to provide policy suggestions for the prevention and treatment of chronic diseases under the hierarchical medical system. Methods According to the Andersen behavior model， based on the data of 769 chronic disease patients who accepted outpatient care within a month from China health and retirement longitudinal study （CHARLS）， the influencing factors of health-seeking by Binomial logistic regression model were analyzed. Results Gender， account， weekly exercise days， smoking， proportion of out-of-pocket visits and one-way transportation costs were the factors influencing chronic disease patients′ choice of primary health care institutions （P < 0.05）. Conclusion The construction of accessible health system， the health education and health policy propaganda of different characteristics of chronic patients， economic regulation， building the capacity of the primary health care system are the key points for guiding patients with chronic disease to seek medical treatment of primary health care institutions and improving the effectiveness of chronic disease management.

[Key words] Chronic disease; Primary health care institutions; Health-seeking behaviors; Influencing factor analysis

目前，我國处在一个慢性病高发、高负担的时期[1]。中老年人作为慢性病的高危人群，患病率显著高于其他年龄段，近年来增长迅速[2]。因此，加强慢性病长期、规范管理显得至关重要。相关研究显示[3-4]，通过分级诊疗，充分动员患者利用基层医疗资源，对于提升慢病防治效果、改善健康结局、降低医疗费用有重要作用。然而，患者就医行为常受各种主观和客观因素的交叉影响，且慢性病患者因其特殊疾病特征（起病缓慢、病程长、部分疾病难以痊愈等），就医行为呈现一定偏向[5]。因此，在制订和完善慢病管理政策、通过分级诊疗引导患者分层次就医时，需充分考虑患者就医行为及影响因素，才能使政策更具针对性[6]。本研究将利用中国健康与养老追踪调查资料，对中老年慢性病患者就医选择行为及其影响因素进行分析，为分级诊疗背景下慢病防治策略的改进提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究数据来源于2015年中国健康与养老追踪调查（CHARLS2015）[7]。该调查数据包括受访者基本信息、健康状况、医疗服务利用与保险等。研究选取自调查时间（2015年7月）起过去1个月中有过就医行为且患有慢性病的健康行为问卷受调查者作为样本，共769例。研究主要变量及赋值见表1。其中，每周运动天数以0～1、2～5、6～7 d分为较少、一般、较多;饮酒>1次/月为经常饮酒，≤1次/月为偶尔饮酒;4周患病指自调查时间起过去4周内是否患病;医疗保险不包括商业保险;基层医疗卫生机构涵盖社区卫生服务中心、乡镇卫生院、卫生服务站以及村诊所4类;医院涵盖综合医院、专科医院以及中医院3类;年龄、年收入、就诊自付比例、就诊所需时间、就诊单程交通费用为计量资料，其他变量为计数资料。

1.2 理论框架

本研究选取Andersen医疗服务利用模型作为的理论框架[9-11]，该模型是寻找家庭或个人使用医疗卫生资源的促进或阻碍因素的基础。由外部环境、人群特征、健康行为及健康结局4个部分组成[8]，各部分间相互作用。在此基础上，综合考虑研究目的和变量信息可及性，本研究提出慢性病患者医疗机构选择影响因素模型。见图1。

1.3 统计学方法

运用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以例数或百分比表示。以患者选择的“医疗机构类型”为被解释变量，倾向性因素（性别、年龄、户口类型、每周运动天数、吸烟和饮酒）、使能因素（年收入、医疗保险、就诊自付比例、就诊单程所需时间和就诊单程交通费用）、需求性因素（自我健康状况评价、4周患病和就诊目的）为解释变量，进行二项logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢病患者就医选择行为分布情况

共纳入患者769例，其中男153例（19.9%）;年龄42～96岁，平均（65.7±9.6）岁;农业户口438例（76.4%）;年收入≤15.6万元;有医疗保险719例（93.5%）。在医疗机构类型选择上，选择基层医疗机构422例（54.88%），选择医院347例（45.12%），就诊比例相差较小。见表2。

2.2 慢病患者就医选择多因素分析

性别、户口类型、每周运动天数、吸烟、就诊自付比例及就诊单程交通费用是影响慢性病患者就医选择行为的影响因素（P < 0.05）。该模型总预测正确率为71.9%。

3 讨论

慢性病患者选择基层医疗机构的比例略高于医院，差距较小，尚未有效实现分级诊疗;女性、农业户口、吸烟人群以及就诊单程交通费用低的慢病患者更倾向于选择基层医疗机构就诊。

3.1 倾向性因素

在倾向性因素方面，性别对就医选择的影响与有关研究结果基本一致[12]，但性别与慢性病患者就医行为的关系尚无定论，可能与不同性别所承担的社会角色不同有关。农业户口患者选择到基层就医概率大于非农业户口，与李甲森等[13]研究结果一致，提示农村地区分级诊疗实施的效果好于城镇地区。然而，造成该现象的原因是多样的，可能与城镇地区大医院“虹吸效应明显”有关[14]。运动与吸烟在一定程度上反映人群的健康信念，健康信念较好的人群对个人健康更为重视。同时，相关调查显示，基层的卫生服务能力尚有待提高，且患者对基层医疗机构认知片。因此，为得到质量更优质的卫生服务，健康信念较好的人群更倾向于选择医院[15-17]。年龄对就医选择的影响不显著，与既往相关研究存在出入[12，18]，可能由于年龄影响就医选择的主要原因是不同年龄组别健康状况不同。且既往研究中人群年龄跨度较大，而本研究人群以中老年人为主，缩短了年龄跨度，在一定程度上控制了健康状况对就医选择的影响。

3.2 使能因素

使能因素是指促进或妨碍人群就医行为的变量，反映卫生服务的可及性。本研究结果显示，交通费用较低时，患者选择基层医疗机构的可能性越大，较好的地理可及性对患者选择基层医疗机构有促进作用。患者倾向于选择离家近的医疗机构[19]，符合慢性病患者多数年龄偏大，行动不便，且需要长期治疗的特点。同时，年收入、医疗保险比较，差异无统计学意义（P > 0.05），就诊自付比例OR值接近于1，对慢性病患者就医选择影响有限。与王安民等[20]研究结果一致，相较于医疗机构的技术水平因素，大医院与基层医疗机构就诊的费用差异对患者就医选择影响有限，医保报销比例等经济调节手段尚未在引导患者分级就诊中发挥显著效果。

3.3 需求因素

需求因素包括患者健康状况的主观认知和客观判断，反映患者选择医疗机构的原因。但本研究显示，需求因素对于患者医疗机构的选择影响有限。在既往就医行为影响因素相关研究中，健康状况是重要的影响因素[21-23]。本研究对象均为慢性病患者，降低了该因素对于就医选择的影响力。此外，本研究样本数据中社区使能因素，即社区卫生服务能力部分数据的限制，可能在一定程度上影响了模型的拟合程度，尚需学者进一步补充研究。

綜上所述，人口学特征、健康信念、医疗资源可及性影响到慢性病患者对医疗机构类型的选择偏好。因此，在通过分级诊疗政策加强基层医疗机构在慢性病管理中的作用时，政策制订者、实施者应充分考虑到以上影响因素。本研究提出以下建议：①建设易于访问的卫生系统，提高基本医疗卫生服务在地理上的可及性。管理、决策者应综合考虑不同地区的人口密度和卫生服务半径，因地制宜，加强基层医疗机构的基础建设，推进基本医疗服务全面覆盖[12，24]。②重视重点人群健康教育，扩大分级诊疗及慢病相关政策宣传。本研究结果显示，不同人口学特征的人群选择基层医疗机构的概率存在差异，可能与不同人群医疗信息获取渠道、对慢病相关健康知识了解程度、对自身健康状况的关心程度等方面的差异有关[8]。因此，需要加大慢病及分级诊疗相关政策的宣传力度，让慢病患者充分了解到基本医疗卫生服务对于慢病管理的重要性。③加强经济手段调节作用，完善医保报销比例分层。本研究中收入、医疗保险、就诊自付比例等因素的研究结果提示，经济杠杆对于慢病患者分流到基层的调节作用尚有待增强。④增强基层卫生体系能力建设，健全慢性病管理规范。本研究结果显示，重视健康的人群倾向于选择医院以获得优质卫生服务，结合国内外研究，基层医疗机构的医疗水平是影响慢病患者基层就医的因素之一[18]。因此，需要进一步提高基层医疗能力，使患者更加信赖基层医疗质量。

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（收稿日期：2020-01-14  本文编辑：王晓晔）