王晓英 雷晴宇 曹正培

（九江市第一人民医院疼痛科，九江332000）

腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH) 是临床常见病，是导致腰腿疼痛最常见的病因之一。本病的治疗方式有保守治疗、微创手术治疗及开放手术治疗，大多数的LDH 病人经保守治疗能够改善症状[1]，但仍有部分病人需要手术治疗。脊柱微创手术治疗LDH 主要包括椎间盘射频热凝术、低温等离子体髓核消融术、椎间孔韧带松解术、经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术，其中椎间孔韧带松解术费用少、手术时间短，但该术式对LDH 的疗效尚存争议[2]。

红外热成像图作为一种功能影像检查手段，因其操作简便、无辐射在临床上应用广泛[3,4]。本研究采用椎间孔韧带松解术治疗LDH，检测治疗前后病人红外热成像图双下肢神经相应分布区的温度差，并与临床症状改善程度进行对照分析，旨在探讨椎间孔韧带松解术治疗腰椎间盘突出症的临床效果，为红外热成像图在评估LDH 临床疗效中的应用提供参考。

方 法

1.一般资料

32 例病人均来自2016 年1 月至2018 年12 月九江市第一人民医院疼痛科病房。其中男18 例，女14 例；年龄最小38 岁，最大85 岁，平均(60.1±12.5)岁；病程最短2 月，最长6 年，平均(11.4±14.4)月。本研究已获得本院医学伦理委员会批准，所有入选病人均签署知情同意书。

入选标准：①符合中华医学会编著《临床诊疗分册·疼痛学分册》中LDH 的诊断标准；②经腰椎CT 或MRI 检查明确有椎间盘突出；③配合手术，病历完整者。

排除标准：①椎间盘游离、脱出或钙化型椎间盘突出者；②合并2 度以上腰椎滑脱、椎体结核、脊柱肿瘤等引起椎管狭窄者；③椎间盘高度低于正常60%者；④合并有严重心脑血管病或凝血功能障碍者。

2.手术方法

所有病人均实施椎间孔韧带松解术治疗。病人取俯卧位，腹部垫软枕。根据病人神经根性症状的分布定位及影像学检查确定责任椎间盘，应用克氏针及数字减影血管造影X 机(digital subtraction angiography, DSA)正位透视标记相应椎间隙旁开棘突中线10～12 cm 为穿刺点。穿刺部位常规消毒铺巾，予0.7%利多卡因局部浸润麻醉后作一直径约4 mm切口，在DSA 机正侧位的监视下，调整穿刺针位于椎间孔处，手下可及落空感，注入碘普罗安2～3 ml造影，见椎管内及沿脊神经根走形显影（见图1A），粘连严重时显影不通畅，注入消炎镇痛液5 ml（0.75%丁哌卡因3 ml + 复方倍他米松1 ml + 生理盐水共10 ml），在导丝引导下置入韧带松解导管，工作端可及粘连紧张感，应用管钻、管勺沿孔壁骨缘旋转松解同时导管头部左右上下摆动，从而松解靶点椎间孔外部体横韧带及孔内横孔韧带直至椎间孔内口（见图1B），松解后感觉到工作端阻力明显减小，再注入玻璃酸钠注射液1ml，此时病人抬腿有明显轻松感。术毕卧床2 h，并嘱病人床上进行抬腿运动。

3.观察指标

采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分和日本骨科协会腰椎功能评价 (Japanese orthopaedic association scores, JOA) 评分在术前、术后7天、1 月对病人疼痛及腰椎功能进行评价：VAS 共0～10 分，0 分表示无痛，10 分表示剧痛，分数越高表示疼痛程度越重；JOA 评分共0～29 分，分数越低表示腰椎功能越差。

采用重庆宝通华医疗器械公司短焦距非制冷远红外热像仪（型号DH-2010）对病人手术前后双下肢温度进行红外热成像图检测，对比手术前后双下肢神经相应分布区的ΔT。

图1 A 穿刺针到达靶点并造影；B 导管到达靶点

采用改良Macnab标准评估临床疗效。分为优、良、中、差四个等级，优：腰腿痛消失，腰部及下肢活动正常，肌力正常；良：偶有腰部及下肢酸痛，肌力稍弱，可正常工作、生活；中：腰腿痛较术前好转，但症状仍存在，偶尔需药物镇痛；差：症状无变化或加重。

4.统计学分析

以SPSS 23.0 统计软件对所有数据进行分析处理。以t 检验分析治疗前后VAS 和JOA 评分数值变化情况，以均数±标准差(±s)表示；数据间相关性用Spearman 相关系数、Pearson 相关系数分析。

结 果

1.手术前后VAS 和JOA 评分情况

实施椎间孔韧带松解术后7 天、1 月病人VAS均显著低于术前(P ＜ 0.01)；术后7 天与1 月VAS比较无显著性差异。术后7 天、1 月病人JOA 评分均明显升高，较术前有显著性差异(P ＜ 0.01)；术前7 天、1 月与术后7 天、1 月VAS 比较差异无统计学意义（见表1）。

2.手术前后红外热成像图双下肢神经相应分布区ΔT 情况

椎间孔韧带松解术后7 天病人红外热成像图双下肢神经相应分布区ΔT 较术前明显降低（P ＜ 0.01，见表2、图2）。

3.术后VAS 和JOA 评分与红外热成像图双下肢神经相应分布区ΔT 的相关性分析

术后病人VAS 评分与红外热成像图ΔT 的Pearson 相关系数分析显示，r 值为0.82，P ＜ 0.01，两者呈显著正相关关联。术后病人JOA 评分与红外热成像图ΔT 的Pearson 相关系数分析显示，r 值为-0.83，P ＜ 0.01，两者呈明显负相关关系（见图3）。

4.临床疗效

末次随访结束后根据改良Macnab 标准对32 例病人评估疗效，其中优6 例；良18 例；中7 例；差1 例，优良率达75%。

讨 论

LDH 是临床常见的脊柱疾病，主要表现为腰痛及相关神经分布区的下肢放射痛，可严重影响病人的生活质量。研究表明[5]全球80%的人在人生的某个阶段会受到LDH 的影响，而有1%～3%的人群可能因LDH 无法正常生活和工作，给个人和医疗保障体系造成了相当大的经济负担。近十年脊柱内镜技术在全国范围内日趋成熟，但部分病人因经济原因望而却步，导致疗效欠佳。因此在临床治疗中，有必要寻求一些相对简便经济的治疗方式。

椎间孔韧带松解术是一种治疗LDH 和腰椎管狭窄症的新方法，有证据表明椎间孔韧带松解术能够缓解LDH 及腰椎管狭窄症引起的神经痛，可作为LDH 治疗的有效选择[6～8]，但基于椎间孔韧带松解术治疗LDH 的国内研究并不多。我科自2013 年进行椎间孔韧带松解术治疗LDH 百余例，取得较好疗效。本研究显示，术后病人VAS 显著降低，JOA 评分明显升高，说明椎间孔韧带松解术能够减轻LDH 病人的疼痛并改善腰椎功能。此术式的优势在于局部麻醉下操作损伤微小，不破坏正常的脊柱结构，而到达靶点，对椎间孔内外部韧带进行松解，一定程度上对神经根减压，术中使用特制的钝性松解套件可起到安全剥离的作用而不损伤硬膜囊和神经[9]；同时手术仅需半小时左右，对不耐受长时间俯卧位的病人，尤其是高龄病人更为适宜；术中不需要使用耗材，手术费用低廉；对术者而言学习曲线短，操作技术容易掌握。但局限性在于此术式套件工作端操作空间狭小，如突出物较大、减压不充分，则可能影响手术效果；DSA 机定位下术中无直观视野，对松解程度的把握以术者感觉为主，因此要求术者对脊柱解剖熟练掌握，具备一定的经验，且能够合理选择手术适应证。

表1 病人术前、术后不同时间VAS 和JOA 评分(±s)

表1 病人术前、术后不同时间VAS 和JOA 评分(±s)

**P ＜ 0.01，与术前相比

术前术后7 天术后1 月VAS 5.1±1.0 1.6±0.9** 1.4±0.9**JOA15.1±3.723.2±2.9**23.7±3.1**

表2 病人手术前后红外热成像图双下肢神经相应分布区ΔT 对比(±s)

表2 病人手术前后红外热成像图双下肢神经相应分布区ΔT 对比(±s)

**P ＜ 0.01，与术前比较

术前术后7 天ΔT1.0±0.20.4±0.2**

图2 手术前后红外热成像图

图3 A 术后ΔT 与VAS 相关性分析；B 术后ΔT 与JOA 相关性分析

医用红外热成像技术能够无损、便捷的测量人体体表温度并提供客观的定量数据[10]。健康人的身体对称部位具有高度的热对称性[11]，皮温的不一致常预示着某些炎症及肌肉骨骼的病理变化。研究表明[13]磁共振检查结果与红外热成像数据间存在相关性，LDH 病人磁共振示神经根受累的一侧红外热成像皮温较低，与本研究中LDH 病人红外热成像双下肢神经相应分布区温度差和VAS、JOA 评分的相关吻合。相比VAS 和JOA 评分，红外热成像图更直观、更敏感，能够更早期地反映是否有相应节段的神经根受累，为评估神经根减压恢复情况提供参考。因其易受环境温度影响，本研究设立专门的控温红外热成像室，专人检查，以双下肢温度差为观察指标，更多地避免了外界因素的干扰及自身温度波动的影响。

综上所述，椎间孔韧带松解术治疗LDH 疗效肯定，安全简便，在临床上有较好的应用前景，值得推广。红外热成像图能为LDH 的诊断和疗效评估提供客观依据，可作为一种辅助评价手段，有利于临床医师的更好地把握疾病的发展和转归。本研究样本数量较少，对病例未进行长期随访；因地域特点病人多来自郊县及外地，手术1 月后病人的红外热成像图有效随访较少，本研究仅对比术前及术后7 天红外热成像数据，远期效果仍有待进一步探讨，期待今后的大样本前瞻性对照研究。