孙 青 叶生丽 郭春芮 邹晋峰

（贵州省人民医院疼痛科，贵州520002）

带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 是一种带状疱疹 (herpes zoster, HZ) 发生后持续疼痛或者疱疹愈合后残留疼痛的一种病理神经痛疾病。70%的PHN 病人不仅有严重的触诱发痛，而且伴随睡眠障碍、情绪沮丧和忧郁等，造成生活质量下降[1]。前驱症状疼痛剧烈的病人，意味着神经损伤程度较重，根据神经组织的损伤、修复、重塑、中枢敏化等神经生理病理的改变，直接影响到疾病的发展[2]。结合电流感觉阈值 (current perception threshold, CPT) 和皮肤病理发现15～30天是PHN 的关键转换期，皮下纤维的功能和可塑性改变达到高峰，疼痛的病理生理学机制由急性炎症性疼痛向神经损伤性疼痛转变，病程超过3 个月的后遗症期病人皮下神经纤维出现明显萎缩，但神经纤维的可塑性改变持续存在[3～8]，导致临床PHN表现出不同性质的疼痛。尽管目前对PHN 的治疗很多，但并未对不同时间点和不同类型PHN 的治疗进行阐述，导致部分病人疼痛未得到控制，分析原因可能与不同时间和不同类型PHN 的治疗有关：①急性炎症性疼痛向神经损伤性疼痛发展时的治疗；②神经损伤后导致外周敏化的疼痛治疗；③外周敏化及中枢敏化的疼痛治疗。临床观察得出PHN 持续时间越长，治疗效果越差。发散式冲击波(radial shock wave therapy, RSWT) 作为一种辅助治疗，广泛应用于治疗骨缺血性坏死、周围神经损伤、慢性损伤、糖尿病周围神经病变[9]。我们对PHN 前期研究中，发现RSWT 对早期、中期PHN 病人的治疗效果优于长期疼痛病人，建议用于15 天～3 月PHN 病人治疗；对于不同类型PHN 病人对RSWT 治疗是否有不同的疗效？本研究拟利用RSWT 对不同类型PHN 病人治疗的疗效对比，观察其对不同类型PHN 病人疗效情况，选择合适的临床治疗方法提供参考，并初步探讨其机制。

方 法

1.一般资料

本研究已获得本院医学伦理委员会批准，病 人均签署知情同意书。选取疼痛门诊 2017 年 1 月至2018 年9 月期间收治的确诊并符合纳入标准的激惹型、麻痹型、混合型和无激惹型PHN 病人各30 例，共120 例，性别不限。操作者使用棉签根据病人疼痛区域浅感觉和痛觉变化进行分类统计，根据疼痛类型分为4 组：激惹型（A 组）：病人因无髓鞘纤维的异常敏化，表现为痛觉敏化；麻痹型（B 组）：病人会出现痛温觉丧失明显，轻触痛不明显；混合型（C组）：在临床上兼有激惹型和麻痹型的表现；无激惹型（D组）：病人患区疼痛明显，临床检查无明显的浅感觉变化或异常痛觉变化。每组组内又分为2 组：基础治疗（a 组）、基础治疗+ RSWT（b 组），每组15 例。

纳入标准：①疼痛部位位于胸腰部及背部（T3-12节段），受损节段数1～3 节；②皆伴有局部皮疹后色素沉着或瘢痕，局部结痂已脱落，无活动性渗液及出血，存在触痛或痛觉过敏；③视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分4～ 9 分，④未合并其他急慢性疼痛、无精神疾病史、无严重心脑血管疾病史。

排除标准：①疼痛节段位于 T2及以上或 L1及以下； ②VAS ≤ 3 分；③局部皮疹未愈合，不宜行 RSWT 治疗；④有手术禁忌，有精神障碍手术不能合作；⑤不能耐受本实验使用的药物（如有消化道溃疡史）者，或镇痛药物中羟考酮用量＞ 每日40 mg。

2.治疗方法

基础药物治疗方案：①钙离子通道调节：加巴喷丁0.3 g，每日3 次；②神经营养：甲钴胺 0.5 mg，每日3 次；③椎旁神经阻滞治疗：选择受累的2～3个节段的胸腰段椎旁阻滞：第1 次注射镇痛液为2%利多卡因2 ml +维生素B12注射液1 mg + 地塞米松5 mg 稀释为10 ml，第2～10 次注射镇痛液为2%利多卡因2 ml +维生素B12注射液1 mg 稀释为10 ml。四组病人治疗期间每天均行基础治疗及完整疗程，止痛目标：直到疼痛缓解（VAS ≤3 分）。

四组病人（Ab 组、Bb 组、Cb 组、Db 组）在基础治疗方案上每周进行1 次RSWT 治疗（德国STORZ-MP100 型体外冲击波治疗系统）：根据疼痛部位和治疗区域，病人采取相应体位（所有治疗均由同一位经正规培训的专业护士完成）。治疗过程中，根据病人反馈的疼痛评分及时调整能量输出。采用痛感反馈法定位治疗区域，先触叩压痛点并标记疼痛位点、涂耦合剂，以压痛点为中心，结合解剖结构分别从横、纵方向进行冲击波治疗。每次冲击7000 次、频率5～10 Hz、压强100～350 KPa，根据治疗部位的不同选择相应的探头。初始能量设定为：频率5 Hz、压强100 KPa，根据实际情况酌情增减。治疗时须避开重要的神经干、血管走行区域及肺部。如术后出现红热、瘀斑等不适时，可适当进行冷敷，待其自行消退，共治疗2 周。

3.评价指标

记录治疗时间，于治疗前和治疗后采用VAS评估疼痛程度（当日整体疼痛评分、爆发痛排外时VAS 评分）、采用汉密尔顿焦虑量表(hamilton anxiety scale, HAMA) 对病人进行治疗前、治疗后1 天、7 天、14 天的焦虑情况评分。按照HAMA规则计算各项原始评分，评价病人治疗前后焦虑情况。HAMA 包括 14 条题目，分为精神性焦虑(HAMA-psychic) 和躯体性焦虑(HAMA-somatic)两个因子，所有项目采用0～4 分的5 级评分法，各级的标准为：0：无症状；1：轻；2：中等；3：重；4：极重。总分反映病情严重程度，按照全国量表协作组提供的资料，总分超过29 分，可能为严重焦虑；超过21 分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7 分可能有焦虑；小于6 分，病人没有焦虑症状。不良反应：主要观察是否有肿胀、变红、血肿、瘀点、治疗初期病情恶化等。

4.统计学分析

采用SPSS 19.0 软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，P ＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结 果

四组病人年龄、性别、病程、VAS 评分、合并高血压比率、糖尿病比率比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05，见表1）。

与治疗前比较，Ab 组、Bb 组、Cb 组、Db 组治疗后 7、14 天 VAS 评分均降低 (P ＜ 0.05)；四组各组内比较，Aa 组与Ab 组、Ba 组与Bb 组、Ca组与Cb 组、Da 组与Db 组比较，治疗后7、14 天 VAS 评分明显降低 (P ＜ 0.05)；Ab 组和 Cb 组比较，Bb 组和 Db 组相比较治疗后 7、14 天 VAS 评分无显著统计学意义 (P ＞ 0.05)；Ab 组与Bb 组、相比较治疗后 7 天 VAS 评分降低 (P ＜ 0.05)； Cb 组与 Bb 组、Db 组比较治疗后 7 天 VAS 评分降低（P ＜ 0.05，见表 2）。

与治疗前比较，Ab 组、Bb 组、Cb 组、Db 组治疗后 7、14 天 HAMA 总分均降低 (P ＜ 0.05)；四组各组内比较，Aa 组与Ab 组、Ba 组与Bb 组、Ca组与Cb 组、Da 组与Db 组比较，治疗后7、14 天HAMA 总分明显降低 (P ＜ 0.05)；Ab 组和Cb 组比较，Bb 组和 Db 组比较治疗后 7、14 天 HAMA 总分无显著统计学意义 (P ＞ 0.05)；Ab 组与 Bb 组、Db 组比较治疗后 7 天 HAMA 总分降低 (P ＜ 0.05)；Cb 组与 Bb 组、Db 组比较治疗后 7 天 HAMA 总分降低（P ＜ 0.05，见表 3）。

不良反应：在治疗期间Ab 组皮肤红肿 2 例，变红 5 例、治疗初期病情恶化 1 例； 在治疗期间Bb 组皮肤变红 4 例、瘀点 1 例；在治疗期间Cb 组皮肤变红 4 例、治疗初期病情恶化 1 例，Db 组在治疗期间麻痹型组皮肤变红 4 例。

表1 四组病人一般资料各指标的比较(n = 30, ±s)

表1 四组病人一般资料各指标的比较(n = 30, ±s)

指 标 激惹型组 (A) 麻痹型组 (B) 混合型组 (C)无激惹型组 (D)年龄（岁) 62.3±8.9 65.1±8.8 60.9±10.4 63.5±11.1性别比例（男/女） 13/17 16/14 15/15 12/18病程（月） 2.5±1.2 3.1±1.8 2.8±2.2 3.2±2.6 VAS 评分（分） 6.6±2.5 7.1±3.2 6.8±2.7 6.5±3.4合并糖尿病比率(%) 20.0% 32.5% 27.5% 20.0% 合并高血压比率(%) 29.1% 31.2% 27.5% 27.5%

表2 各组病人各时间点VAS 评分比较(n = 15, ±s)

表2 各组病人各时间点VAS 评分比较(n = 15, ±s)

aP ＜ 0.05，与治疗前相比；bP ＜ 0.05，与Ab 组相比；cP ＞ 0.05，与Ab 组相比；dP ＜ 0.05 ,与Bb 组相比；eP ＞ 0.05，与Bb 组相比；fP ＜ 0.05，与Cb 组相比；gP ＜ 0.05，与Db 组相比

组别治疗前治疗后（天）1 7 14 激惹型组 Aa 组6.5±1.66.4±0.95.6±1.1b5.2±1.3ab Ab 组6.4±1.06.2±0.83.1±1.0a2.1±0.5a 麻痹型组混合型组Ba 组6.3±0.86.4±1.55.8±0.8d5.2±0.7ad Bb 组6.4±0.95.7±0.84.3±0.7abd4.1±0.8abd Ca 组6.6±1.46.2±0.95.9±1.0f5.0±0.9af Cb 组6.3±1.05.8±1.03.1±0.9ac2.5±0.8ac Da 组6.5±1.56.2±1.15.5±1.3g4.8±1.0ag Db 组6.4±1.16.0±0.94.0±0.6abe3.8±0.7abe 无激惹型组

表3 各组病人各时间点 HAMA 评分比较(n = 15, ±s)

表3 各组病人各时间点 HAMA 评分比较(n = 15, ±s)

aP ＜ 0.05，与治疗前相比；bP ＜ 0.05，与Ab 组相比；cP ＞ 0.05，与Ab 组相比；dP ＜ 0.05 ,与Bb 组相比；eP ＞ 0.05，与Bb 组相比；fP ＜ 0.05，与Cb 组相比；gP ＜ 0.05，与Db 组相比

组别治疗前治疗后（天）1 7 14 激惹型组 Aa 组28.1±8.128.5±8.325.7±5.6b23.4±4.3ab Ab 组27.4±8.127.3±7.114.8±5.6a9.7±2.1a 麻痹型组混合型组Ba 组27.6±6.827.8±7.725.8±6.3d21.8±3.6ad Bb 组26.6±9.426.6±6.420.7±6.6abd18.2±4.0abd Ca 组27.3±8.126.9±7.524.6±6.6f22.5±4.6af Cb 组25.4±7.725.7±6.715.0±6.3ac9.2±2.2ac Da 组28.2±7.428.3±5.826.4±4.5g23.1±3.7ag Db 组26.1±6.725.4±5.722.0±6.3abe18.7±9.2abe 无激惹型组

讨 论

PHN 作为一种典型神经病理性疼痛。病人不仅存在痛觉过敏和痛觉超敏[6]，而且常伴有情绪异常改变，如抑郁、沮丧、忧虑和焦虑等。本研究显示：与治疗前比较，四组治疗后7、14 天VAS 评分、HAMA 总分均降低；激惹型和混合型相比，麻痹型和无激惹型相比治疗后7、14 天VAS、HAMA 总分降低；激惹型与麻痹型、无激惹型相比治疗后7、14 天VAS、HAMA 总分降低；混合型与麻痹型、无激惹型相比治疗后7、14 天VAS、HAMA 总分降低。从研究结果可以得出，RSWT 作为一种辅助性治疗，对所有类型PHN 病人均有不同程度的治疗效果,尤其对激惹型和混合型PHN 病人的治疗，并提高基础常规治疗的疗效。本研究结果与以往研究一致，PHN 病人的疼痛与病人焦虑密切相关，RSWT 治疗通过缓解病人的疼痛，从而减低病人焦虑的发生情况。

电流感觉阈值(current perception threshold, CPT)可反映出局部皮下神经纤维的感觉过敏（异常低 CPT 阈值） 以及感觉减退（异常高 CPT 阈值）[7]。根据PHN 疼痛不同分为[8]：①伤害性感受器兴奋型：亦称激惹型，由外周伤害性感受器过度兴奋所致，痛觉超敏，轻微触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛，而去神经支配现象不明显；②去神经支配型：亦称麻痹型，以去神经支配现象占主导地位，明显的浅感觉减退或丧失，而痛觉超敏现象不明显；②中枢整合痛型：亦称混合型，兼有激惹型和麻痹型特征；④无激惹或麻痹型：亦称无激惹型，无明显的浅感觉变化或异常痛觉变化，但患区疼痛明显。本研究显示：RSWT 治疗7 天、14 天后，激惹型、混合型组病人VAS 评分与麻痹型、无激惹型比较明显降低，激惹型与混合型病人比较，麻痹型与无激惹型病人比较，VAS 评分无明显变化，因此得出，RSWT 可明显改善激惹型和混合型PHN 病人痛区的疼痛，14 天的止痛效果更优于7 天的效果。

有研究得出[10]，RSWT 处理后的周围神经含有较多的髓鞘轴突，而正常神经则显示较少的再生轴突，充满退化的髓鞘和反应细胞，因此RSWT 对有髓鞘运动轴突有促进生长的作用。另一方面RSWT可通过干扰SPhk1 的形成，减少TNF-α 的分泌，抑制氧化应激和炎症反应，减轻内皮功能障碍，抑制外周敏化[9]。应用RSWT 后不能明显使麻痹型和无激惹型的痛觉减退。造成这种差异的可能原因是[11]：去神经支配后，剩余的小尺寸感觉神经纤维中的CGRP 数量增加，出现在大尺寸感觉神经纤维中，导致痛觉过敏相反。在目前的研究中，虽然皮肤中的感觉神经纤维减少，但可能没有观察到痛觉减退，因为剩余的神经纤维改变了表型，导致痛觉过敏相反。我们观察到RSWT 可明显改善PHN 病人痛区的疼痛，此种止痛作用是否是RSWT 对无髓鞘感觉神经纤维轴突也有促进生长的作用，需要进一步实验证实，从临床观察上，可看出其治疗效果是明确的。分析其原因可能是RSWT 通过改善局部血液循环，使细胞的呼吸功能加强，闭塞的微细血管再通，粘连的软组织松解达到镇痛。麻痹型PHN病人，临床表现有明显的浅感觉减退或丧失，此类病人初级传入纤维广泛变形坏死，多数病人伴有糖尿病，且血糖控制欠佳，进一步加重神经损伤，引起继发性中枢神经元兴奋升高[12]，虽然RSWT 通过使痛觉感受器的频率发生改变，改变神经支配区域组织周围化学介质的组成，使神经冲动无法顺利传导，同时促进多种诱导因子的形成，但对于PHN 中枢敏化病人局部改善微循环或阻断神经传导，只能在原有基础治疗上辅助治疗，但仍不能达到激惹型、混合型PHN 病人的疗效。高能量的RSWT 作用于组织时可以导致局部皮肤变红、血肿形成等不良反应，并且可产生大量的细胞生长因子[13]。

综上所述，RSWT 作为辅助治疗，在治疗激惹型、混合型PHN 病人中有明显治疗作用，可在原有治疗基础上优化，具有推荐性，但不建议单独使用；我们观察到RSWT 可明显改善PHN 病人痛区的疼痛，此种止痛作用是否是RSWT 对无髓鞘感觉神经纤维轴突也有促进生长的作用，需要进一步动物实验证实。本研究为临床研究，每组病人相对较少，故统计结果存在误差可能较大；并且本研究治疗和观察时间较短，有待进一步长期及实验室研究。