戴 廉 岳奎涛 梁 鹏 黄科昌

（1 潍坊医学院麻醉学系，潍坊261053； 2 潍坊医学院附属医院疼痛科，潍坊261053；3 潍坊市直机关医院影像中心，潍坊261061）

蝶腭神经节 (pterygopalatine ganglion, PPG) 阻滞可用于治疗多种头面痛等顽固性疾病。PPG 阻滞的穿刺路径有多种，各有其优缺点。额颧角途径是 PPG 穿刺路径之一[1,2]。虽然早在1995 年黄迪炎等[3]就对经额颧角入路进行过报道，但目前为止未见该途径的详细解剖影像学研究，疼痛治疗中的临床应用研究也较少。主要原因考虑为额颧角附近骨性结构的变异常常导致穿刺失败[1,4,5]。本研究创新点在于通过核磁薄层扫描头颅影像确定PPG 的位置以及与周围骨质之间的相对位置关系。在人体颅骨标本上进行试穿刺，观察穿刺路径上可能影响穿刺的因素。最后通过CT 影像数据库中的头颅影像进行虚拟现实技术容积重建 (volume reconstruction, VR) 及多层面重建 (multiplanar reconstruction, MPR) 后的骨窗下进行模拟穿刺，分析经额颧角PPG 穿刺的成功率并探讨相关影响因素。这有助于临床中经额颧角PPG 穿刺的选择和实施，进一步为PPG 阻滞提供更多的可供选择的穿刺方法。

方 法

1. 蝶腭神经节影像位置的确定

由于CT 影像不能直观地观察到PPG 而对骨组织敏感，为了确定PPG 在影像学上的具体位置，本研究在影像图库中选取2018 年6 名在潍坊医学院附属医院进行头颅MRI 扫描检查病人的核磁图像作为观察对象。核磁扫描在GE HDxt 3.0T 设备上进行，轴位T1 加权像的MR 扫描参数如下：重复时间 (repetition time, TR)为 500 ms，回波时间 (echo time, TE) 13.6 ms，层厚1 mm，层间距1 mm，矩阵320×224，视场 (field of view, FOV) 18.0 mm，采集信号次数1 次。纳入标准为年龄满18 岁行头颅MRI 检查者。

排除标准：①因外伤或疾患导致相关区域正常结构破坏者；②颅底发育畸形者；③图像有伪影、图像质量欠佳者。④扫描区域未覆盖翼腭窝及翼管等相关解剖结构者。

确定PPG 的位置，定位周围与PPG 相关的骨性标志，为CT 骨窗下影像模拟穿刺提供依据。

2.人体颅骨标本经额颧角穿刺成败的影响因素观察

选择10 个由潍坊医学院解剖教研室提供的去除顶骨的人体颅骨标本，用带刻度的22G 穿刺针（长100 mm）经额颧角（颧骨额突与颧骨颞突的交界处）试穿刺，体外观察穿刺路径及可能影响穿刺成功率的因素。由于MRI 下定位的骨性标志，在颅骨标本上难以准确观察。依据MRI 的结果粗略定位PPG 的位置（翼腭窝内上部、上颌窦后外侧壁后方、翼突内侧板前方）。穿刺针能够到达为成功，否则为失败。

3. CT 影像解剖测量及模拟穿刺成败因素分析

利用CT 影像资料库中大量的头颅影像资料对该穿刺途径进行模拟穿刺，记录穿刺成败的例数并观察影响穿刺成败的可能因素。

（1）观察对象：选取2018 年在潍坊医学院附属医院进行鼻窦CT 扫描检查的病人共142 例（284侧），年龄18～80 岁，男性180 侧，女性104 侧。排除标准同前述MRI 扫描检查观察对象。

（2）图像扫描：仰卧位，听眦线 (orbitomeatal line, OML) 与台面垂直。用宝石能谱CT（GE Discovery CT 750 HD，美国）扫描，扫描参数为：120 kV，280 mAs，FOV 250.0 mm。扫描范围从硬腭到额窦顶部。扫描完成后对图像进行三维重建，层厚1 mm，层间距1 mm。所有扫描均由本院CT 专业技师完成。

（3）图像处理及数据测量：所有重建图像上传至飞利浦星云工作站 (philips intellispace portal, ISP) 进行容积重建 (VR) 及多层面重建 (MPR)。为了识别骨性标志，用骨骼算法重建CT 图像，并在骨骼窗口下进行模拟穿刺。

在三维重建图像上首先确定额颧角（见图1A），以额颧角为中心并保持固定不动，旋转多平面重建系统图像上的X-Y 轴，可以完成任意角度的成像，直至在斜横断面上找到PPG 的骨性标志。在此平面上由额颧角至PPG 的连线便是模拟穿刺的穿刺线（见图1B）。穿刺线上无骨性结构为穿刺成功。由于眼眶周围组织疏松，易触及骨质，为分析PPG穿刺成功率与额颧角的位置关系，在三维重建图像上测量眶下缘距离L（经眶下缘水平线至额颧角距离）和眶外缘距离D（经眶外缘垂直线至额颧角的垂直距离），见图1A。

4. 统计学分析

采用SPSS 19.0软件包对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s) 表示，计数资料用百分比表示。将临床各变量纳入多因素二元Logistic 回归模型进行分析，确定影响成功率的因素。以ROC 曲线分析临床参数对判断穿刺成功率的价值。对定性指标进行赋值，性别：1 = 女，2 = 男；侧别：1 = 右侧，2 = 左侧；成功与否，是 = 1，否 = 0。以P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

图1 三维重建图像确定额颧角并旋转多平面重建系统 (A)图像确定额颧角位置完成模拟穿刺：经眶下缘水平线至额颧角距离L 为眶下缘距离，经眶外缘垂直线至额颧角的垂直距离D 为眶外缘距离；(B) 由额颧角至PPG 的连线为模拟穿刺线：RF (frontozygomatic angle) 额颧角；PL (simulated puncture line) 模拟穿刺线

结 果

1. 蝶腭神经节影像位置的确定

在轴位的T1 加权像中，PPG 呈中等强度信号，约位于翼腭窝内上颌窦后壁的后方，翼突内侧板前方，翼管开口的侧边约3.5～5 mm，其中3 例呈椭圆形，2 例呈圆形，1 例呈狭长形，周围由高信号的脂肪组织包绕（见图2）。

2. 人体颅骨标本经额颧角穿刺成败的影响因素

在10 个去除顶骨人体颅骨标本上用22G 穿刺针进行试穿刺。观察到围绕翼腭窝上部三面的骨质均较坚实无明显薄弱。蝶骨翼颞下嵴 (infratemporal crest) 处个体差异较大，其中11 例突出明显，9 例圆滑无明显突出。6 例因突出明显的颞下嵴阻挡穿刺针导致穿刺失败（见图3）。

3. CT 影像解剖测量及模拟穿刺成败因素分析

（1）额颧角入路穿刺的测量参数：对284 侧数据进行统计分析，经过K-S 检验，均服从正态分布，具体参数及成功率（见表1）。

（2）影响成功率的因素分析：通过单因素分析，发现年龄、性别、侧别对穿刺成功率的影响无统计学意义(P ＞ 0.05)。眶外缘距离(D) (OR = 0.863, 95%CI: 0.781-0.954, P = 0.004) 及眶下缘距离(L)(OR = 0.865, 95%CI: 0.796-0.939, P = 0.001)是影响穿刺成功率的因素(P 均＜ 0.05)。将眶外缘距离(D)及眶下缘距离(L)纳入多因素二元Logistics 回归分析模型，结果显示：模型X2= 19.889，P = 0.000，Logistics 回归模型具有显著性，且D 及L 的数值越大，穿刺成功的可能性越低（见表2）。

4. ROC 曲线分析结果

表1 额颧角入路蝶腭神经节穿刺测量参数(mm, ±s)和成功率(%)

表1 额颧角入路蝶腭神经节穿刺测量参数(mm, ±s)和成功率(%)

D 经额颧角至眶外缘平面的垂直距离；L 经额颧角至眶下缘平面的垂直距离

变量例数DL成功率(%)总计28417.01±2.447.54±3.0253.9男性18017.57±2.266.83±2.7753.3女性10416.04±2.458.89±2.9954.8左侧14216.82±2.467.02±2.9153.5右侧14217.20±2.418.15±3.0354.2 18～44 岁15017.69±2.397.92±3.0752.7 45～59 岁7815.66±1.917.41±2.9256.4 60～74 岁3816.74±2.356.72±2.9455.3≥75 岁1817.78±2.687.36±2.9050

表2 影响穿刺成功率多因素二元Logistic 回归分析结果

由于眶外缘距离D 及眶下缘距离L 的数值对穿刺的成功率有显著影响，以ROC 曲线分析D及L 对判断成功率的价值（见图4）。眶外缘距离D 的ROC 曲线下面积为AUC (95%CI) = 0.606 (0.540-0.672)，P = 0.02；眶下缘距离L 的ROC 曲线下面积为AUC (95%CI) = 0.623 (0.557-0.688)，P = 0.000。通过计算约登指数，结果表示：眶外缘距离D 的约登指数最大值为0.221，对应的眶外缘距离值为18.05 mm，即当眶外缘距离超过18.05 mm 时，可以判断穿刺失败，对应的灵敏度为0.45，特异度为 0.771；眶下缘距离L 的约登指数最大值为0.237，对应的眶下缘距离值为7.3 mm，当眶下缘距离超过7.3 mm 时，可以判断为穿刺失败，对应的灵敏度为0.649，特异度为0.588。

图4 D-L 的ROC 曲线分析结果

5. CT 影像结果

在CT 影像下模拟穿刺成功常在穿刺平面无任何骨质阻挡（见图5A）或在颞下嵴的后方通过（见图5B）。穿刺失败常因颞下嵴或蝶骨翼骨质阻挡（见图5C），我们发现翼上颌裂狭窄亦导致穿刺失败（见图6A）。在模拟穿刺时，若穿刺平面的颞下嵴前后距离很小时（约2～3 mm），可将穿刺针的穿刺点从额颧角的位置向后移3～5 mm，再向PPG 的位置穿刺，便越过颞下嵴从其后方成功到达PPG （见图6B）。

讨 论

PPG 穿刺路径主要有经鼻入路、经腭大孔途径、经颧下途径、经乙状切迹途径、额颧角途径，各路径均有其优缺点。经鼻途径最简单、方便、安全，但局部麻醉药经鼻黏膜浸润可致效果不可预知且不持久[6]。经腭大孔途径由于经口腔操作，医源性颅内感染的概率比其他路径高。经颧下及乙状切迹途径均能较准确的刺入翼腭窝内，但这两种路径穿刺方向均斜向上，刺入眶下裂损伤视神经及刺入颅内损伤脑组织的风险增加[7]。而额颧角途径血管损伤及刺入眶下裂的可能很小[5,8]。

多项研究报道[3,5,9]均对额颧角穿刺途径进行过研究，认为该途径穿刺简单、准确，并发症少，较易刺中PPG，但最大不足之处是由于穿刺路径的骨质变异可影响穿刺成败。扩大的蝶骨翼颞下嵴以及狭窄的翼上颌裂可阻碍穿刺针进入翼腭窝。由于翼腭窝是一狭小空间，约22.0 mm×5.1 mm×3.4 mm[10]，本研究的方法虽然不能准确定位PPG 的位置，但差距在几毫米，其模拟穿刺结果可以作为临床参考。

图5 CT 影像下经额颧角至PPG 模拟穿刺

图6 CT 影像下模拟穿刺

本研究中影像资料模拟穿刺统计，经额颧角穿刺至PPG 的总体成功率约为53.9%，影响穿刺成败的关键因素为扩大的蝶骨翼颞下嵴。樊扬诗等[1]也认为蝶骨翼颞下嵴处若骨质异常突出易阻挡该入路。本次研究CT 影像下模拟穿刺与颅骨标本试穿刺的结论相似，成功者大多在蝶骨翼颞下嵴的下方通过，部分在颞下嵴后方擦过。而失败大多因蝶骨翼颞下嵴阻挡所致。在颅骨标本试穿中发现，当额颧角位置偏后上方时，即使颞下嵴平滑，也常被蝶骨翼阻挡，难刺入翼腭窝。这与我们统计结果一致。本研究中眶外缘距离D 及眶下缘距离L 显著影响穿刺成功率，可能因为眶外缘距离及眶下缘距离越大提示额颧角偏向后上方，因蝶骨翼阻碍穿刺导致的失败率越大。其次，狭窄的翼上颌裂也是决定穿刺成败的因素，这与Stojcev[4]的研究结果相似，他们认为当翼上颌裂宽度小于2 mm 时，穿刺针难以刺入翼腭窝。以往经额颧角入路翼腭窝上颌神经阻滞影像解剖研究中也发现翼上颌裂狭窄会影响穿刺针成功穿刺至翼腭窝[11]。

虽然在CT 影像下模拟穿刺时部分病例因蝶骨翼颞下嵴阻挡无法到达PPG，但在颅骨标本下进行试穿刺时发现，在穿刺平面上，若靠近背侧的部分颞下嵴阻挡穿刺针，可稍施加压力使穿刺针越过颞下嵴的后方直抵翼腭窝。这可解释本研究中CT 影像下模拟穿刺时成功率低于颅骨标本试穿刺(53.9% vs. 70%)，因此也可能低于临床实际操作时的成功率。由于颞下嵴处少有骨质薄弱等情况，操作时稍施加压力越过颞下嵴是可行的。

对准备进行PPG 穿刺的病人，尤其行射频治疗等对穿刺准确性要求较高的病人，建议先行影像学检查，对各种穿刺路径的可行性和安全性进行评估。经额颧角路径虽然因解剖变异因素失败率较高，但穿刺至PPG 的准确性高且并发症较其他穿刺途径少，对于该途径可行的病人可作为首选的穿刺路径。