孙倩倩 罗 伟 徐 霞 李 航 马成龙 苏 睿 孙宇睿 冯晓月 陈建平

（ 1 山西医科大学麻醉学系，太原 030001；山西白求恩医院 （山西医学科学院） 2 疼痛科；3 影像科，太原 030032）

三叉神经痛 (trigeminal neuralgia, TN) 是一种发病率高、难治愈、易复发的神经病理性疼痛。疼痛性质如刀割样、针刺样、电击样痛等，严重影响病人的生活及工作质量[1]。其临床治疗方法有药物治疗、注射疗法、射频治疗、微血管减压术、三叉神经周围支撕脱术、甘油神经毁损术、伽马刀放射治疗及三叉神经半月节射频等[2,3]。但普遍存在一定的复发率，研究报道至少19%接受手术治疗的三叉神经痛病人术后会出现疼痛复发，其中射频治疗术后5 年内复发率在46%左右，微血管减压术术后5 年内复发率在18%左右[4]。复发性三叉神经痛其发病机制及病因更加复杂，对病人心理及生活影响更大。因此对于复发性三叉神经痛病人，需要更加安全有效的治疗方法。射频治疗和注射疗法因其操作简单、安全性高、可重复性强，在临床上已被常规用于治疗三叉神经痛。目前国内外有报道对复发性三叉神经痛病人采取射频治疗或注射疗法等[5～8]，我科采用CT 引导下经圆孔及卵圆孔射频联合表柔比星注射对复发性三叉神经痛（II + III 支）病人进行治疗，疗效确切。

方 法

1.一般资料

选择山西白求恩医院（山西医学科学院）2017年9 月至2018 年9 月复发性三叉神经痛II + III 支的病人11 例，其中男性2 例，女性9 例，年龄45～85 岁，平均65 岁。病变位于左侧3 例，右侧8 例。病程10 月～25 年，平均病程6 年。向病人家属说明治疗方案及可能存在的并发症并签署知情同意书，并经本院伦理委员会批准。

纳入标准：所有病人根据国际头痛学会 (International Headache Society, IHS) 头痛障碍的国际分类（第3 版）诊断为原发性三叉神经痛；均为接受手术治疗后复发者；数字评分法 (numerical rating scale, NRS) ≥6 分。

排除标准：CT 或MRI 检查为颅内肿瘤等的颅内占位性病变继发的三叉神经痛；病人术前血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查存在异常者。

2. 仪器设备

射频仪器（型号 R-2000B D2，北京北琪医疗科技有限公司）；CT 型号（Optima CT660）。

3.治疗方法

病人入CT 室，心电血压血氧监护，并开放上肢静脉通路。取仰卧位，头略后仰。

（1）圆孔穿刺：先行圆孔体表定位：病人微张口，将颧弓中点和下颌切迹中点连线前0.5 cm 作为穿刺点。面部消毒铺巾，穿刺点1%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺使用22 G，10 cm 射频套管针，将穿刺针沿穿刺点垂直进针3.5～4.4 cm 抵到翼突外板，行颅底CT 扫描及三维重建，确定穿刺路线及角度；穿刺针沿设定的穿刺路线及角度准确穿至翼腭窝顶部后，病人上颌神经支配区有电击样刺痛，CT 扫描再次确认可见二维穿刺针尖位于圆孔外口位置（见图1），回抽后无血及脑脊液。置入射频电极，连接射频仪器，感觉诱发测试 (50 Hz, 0.1 ～ 0.3 V) 确认复制病人三叉神经II 支疼痛反应，运动诱发测试 (2 Hz, 0.1～0.3 V) 未见明显肌肉颤动（三叉神经第II 支不存在运动神经纤维）。缓慢注入 0.5% 利多卡因 0.5～1 ml，确定病人上颌神经支配区域的痛觉消失后，且无其他异常症状和体征后，行射频热凝治疗，模式为60℃，65℃，70℃热凝60 s，75℃热凝180 s，共计360 s，热凝后再次回抽无血无脑脊液，于圆孔处分别缓慢注射0.66%表柔比星（艾达生，批号：H19990280，海正辉瑞制药有限公司）0.5 ml和复方倍他米松0.5 ml，边注射边观察病人的生命体征和呼吸肌力的变化情况。

（2）卵圆孔穿刺：采用Hartel 前入路，口角旁开2～3 cm 作为穿刺点，1%利多卡因局部浸润麻醉，颅底CT 扫描及三维重建确认穿刺路线及角度。穿刺针按设定路线在CT 引导下缓慢进针，CT 扫描再次确认可见二维穿刺针尖位于卵圆孔位置（不超过卵圆孔内口）（见图2），两针到达穿刺部位三维重建图（见图3），回抽后无血及脑脊液。置入射频电极，连接射频仪器，感觉诱发测试 (50 Hz, 0.1 ～ 0.3 V) 寻找病人异感，复制病人下颌区疼痛感，加大测试电压到0.5 V，不引起III 支以外的异感，运动诱发测试 (2 Hz, 0.1～0.3 V) 诱发病人下颌运动。缓慢注入 0.5% 利多卡因 0.5～1 ml，观察15 min，确定病人下颌神经支配区域的痛觉消失，且无其他异常症状和体征后，行脉冲射频治疗(42℃, 360 s)，射频后再次回抽无血及脑脊液后，缓慢注射0.66%表柔比星0.5 ml 和复方倍他米松0.5 ml，边注射边观察病人的生命体征和呼吸肌力的变化情况。拔出穿刺针，局部按压，敷料覆盖穿刺点，观察20 min 后病人无异常反应，安返病房，去枕平卧6 h，术后间断冰敷穿刺部位3 h。

4. 疗效评价

所有病人术后电话或门诊随访6 月。①术前、术后1 天、7 天、6 月分别记录病人NRS 评分：0 ～10代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛；②记录病人睡眠时间；③采用巴罗神经学研究所 (barrrow neurollogical institute, BNI) BNI 分级[6]评估病人术后疼痛缓解程度及复发情况，术后BNI 分级降至I 级为疼痛完全缓解，II-III 级为疼痛部分缓解，IV-V 级为疼痛无缓解（见表1）。“复发”定义为术后疼痛完全缓解（BNI 分级I 级）病人随访期间BNI 分级达III-V 级；④记录病人术后并发症：面部感觉减退、咀嚼力下降、角膜炎、头晕、恶心等。

5. 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行处理，计数资料用百分比表示，采用X2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用单因素重复测量方差分析，以P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.病人术前、术后1 天、7 天、6 月NRS 评分及睡眠时间比较（见表2）。与术前相比，术后1 天、7 天、6 月的NRS 评分及睡眠时间有显著性差异(P ＜ 0.05)。术后各时间点NRS 评分无显著性差异。睡眠时间虽相比于术前时间增加，但是术后各时间点无显著差异。

2.术后1 天及7 天、6 月随访疼痛缓解程度比较（见表3）。术后1 天完全缓解率（9/11 例）81.8%，部分缓解率（2/11 例）18.2%，术后7 天完全缓解率（10/11 例）90.9%，部分缓解率（1/11 例）9.1%，术后6 月完全缓解率（9/11 例）81.8%，部分缓解率（2/11 例）18.2%。所有病人随访6 个月，无1 例病人出现复发。

表1 BNI 分级评定标准

图 1 CT 平扫颅底冠状位，可见穿刺针精确位于圆孔外口

图 2 CT 平扫颅底冠状位，可见穿刺针精确位于卵圆孔（未超过卵圆孔内口）

图3 CT 三维重建，可见两针分别精确位于圆孔外口及卵圆孔（未超过卵圆孔内口）

表2 术前及术后NRS 评分及睡眠时间比较(n = 11,±s)

表2 术前及术后NRS 评分及睡眠时间比较(n = 11,±s)

*P ＜ 0.05，与术前相比

观察指标术前术后1 天术后7 天术后6 月NRS8.0±0.51.8±0.5*1.1±0.2*2.8±0.2*睡眠时间 (h)3.9±0.65.1±0.2*6.1±0.3*5.6±0.3*

表3 术后疼痛缓解程度(%)

3.并发症

术后1 天有10 例(90.9%)病人上颌神经支配区域（下睑、上唇、鼻的外侧部及颊部皮肤、上颌牙齿、牙龈等）出现面部感觉减退，没有病人下颌神经支配区域出现感觉减退，术后6月仍有2例(18.2%)病人上颌神经部分支配区域感觉减退未消失，但可耐受，不影响日常生活，与病人沟通后未做相关处理。无咀嚼力下降和角膜炎等并发症。

讨 论

三叉神经痛被称为“疼痛之王”，好发于50～68 岁的中老年人，其中以第II、III 支最为多见。目前关于三叉神经痛发病机制的假说多种并存，如压迫学说、点火假说、生物共振假设等，但尚无公认的确切发病机制及病因[9]。目前临床上治疗方法主要是射频治疗、微血管减压术、注射疗法等，但尚不能彻底根治三叉神经痛，均存在一定的复发率。本研究选取的复发性三叉神经痛病人中，有的曾经两次行微血管减压手术治疗，但术后仍出现复发，由于微血管减压术属于开颅手术，对局部组织损伤较大，且全身麻醉对病人自身条件要求较高，此时复发病人大部分处于高龄状态，已不再适合行此手术治疗。

经皮三叉神经半月节射频于20 世纪70 年代初由Sweet[10]首次报道用于治疗三叉神经痛，其原理为在70～75℃时选择性破坏传导痛、温觉的有髓鞘的Aδ 纤维及无髓鞘的C 类纤维，而传导触觉的Aα和Aβ 纤维对热的耐受性较高，其功能得以保留。但有研究发现，三叉神经痛病人行经皮三叉神经半月节射频治疗，合并II 支受累的病人疗效较单纯III支受累差，复发率高，术后易残留II 支疼痛[11,12]。这可能是导致射频治疗术后5 年内复发率在46%左右的重要原因。同时经皮三叉神经半月节射频术后非选择性损伤（咀嚼肌无力和角膜炎等）可高达16.7%～50%[13]。因此对于复发性三叉神经痛（II +III 支）病人，综合考虑射频治疗疗效与穿刺靶点的选择和射频方式密切相关等因素，鉴于II 支经圆孔出颅，采用CT 引导下经圆孔行II 支射频。对于三叉神经III 支，选择射频治疗的另一种方式即脉冲射频治疗，旨在不损伤本体感觉和运动神经纤维功能，只对发出痛觉神经纤维的小细胞使其凋亡的类似靶向作用[14]。经卵圆孔行IIII 支脉冲射频，穿刺深度不超过卵圆孔内口（未进入颅内），病人术中痛苦较小，在局部麻醉下即可完成，且穿刺靶点明确，避免反复穿刺带来的损伤。本研究11 例病人(100%)术后1 天NRS 评分明显降低，睡眠时间明显增加，疼痛均有不同程度缓解，9 例病人疼痛完全缓解，2 例病人疼痛部分缓解。Liu 等[5]报道复发性三叉神经痛病人行经皮三叉神经半月节射频，术后即刻疼痛缓解率98%，三叉神经感觉减退发生率100%，咀嚼肌无力发生率7.1%，角膜炎发生率4.8%。本研究术后即刻疼痛缓解率与之相符，但术后1 天大部分病人仅上颌神经支配区域出现感觉减退，下颌神经支配区域未出现感觉减退, 未出现咀嚼力下降和角膜炎等并发症。射频热凝及脉冲射频治疗后早期1～7 天即刻起效，但由于神经纤维具有一定的修复和再生功能，射频治疗三叉神经痛在一年内的复发率最高[15]。

阿霉素为蒽环类抗生素，是有细胞毒性的抗肿瘤药物，同时具有神经毒性，可选择性逆行性轴突运输至相应的感觉神经节内（本体感觉除外），使细胞变性和坏死，产生持久的破坏作用，阻断中枢神经冲动的传导，运动神经纤维粗大，不受影响。但Kato 发现阿霉素介入治疗后需要1～2 周感觉神经元的功能逐渐丧失，其起效有一定的“延迟作用”[16]。司马蕾[6]等采用阿霉素治疗复发性三叉神经痛（II + III 支），术后1 天内疼痛缓解率为72.5%，术后7 天内疼痛缓解率为97.5%，2 年内复发率仅为7.5%。表柔比星即表阿霉素，为阿霉素的同分异构体，与阿霉素作用机制相同，疗效相等或略高，但心脏毒性及骨髓抑制作用较小。

因此本研究采用射频治疗的两种方式联合表柔比星注射治疗，而目前国内外尚无将两种治疗方法联合应用于复发性三叉神经痛病人。11 例病人术后7 天完全缓解率可达90.9%，完全缓解率较术后1天有所增加，且术后6 月内，无1 例病人出现复发。本研究中对于三叉神经III 支在CT 引导下行脉冲射频，靶点明确，不损伤下颌神经本体感觉和运动神经纤维功能，同时不会因反复穿刺损伤眼神经，且表柔比星注射治疗也不损伤下颌神经本体感觉与运动神经纤维功能，因此两者联合术后病人未出现咀嚼肌无力及角膜炎等并发症。

本研究不足之处在于经圆孔行II 支射频热凝治疗时，由于圆孔特殊的解剖位置，穿刺针为直针时只能到达圆孔外口，根据文献报道弯针[17]可进入圆孔内口。因此两种穿刺针使用的疗效对比值得进一步研究。此外本研究采用回顾性分析，观察例数较少，未进行对照分组，对临床疗效的观察，尚需要大样本的研究数据来进一步证明，同时术后长期疗效仍需继续随访观察。

综上所述，CT 引导下经圆孔及卵圆孔射频联合表柔比星治疗复发性三叉神经痛（II + III 支)临床疗效确切，并发症少，适合于各种年龄段的病人，值得临床推广应用。