易 端 祝 斌 刘晓光 李水清 贾东林

（北京大学第三医院疼痛医学中心，北京100191）

退行性腰椎管狭窄症 (degenerative lumbar spinal stenosis, DLSS) 是引起老年人群腰腿痛的最常见原因之一，主要是由于骨质增生、间盘膨出或突出、黄韧带肥厚等各种退变性原因导致的椎管各经线缩短，压迫硬膜囊和神经，从而产生以“间歇性跛行”为主要表现的一种临床综合征[1,2]。DLSS 好发于老年人，年龄超过65 岁的老年人其患病率高达20%～50%，也是老年人行腰部手术最常见的原因，随着人口老龄化的不断加剧，因DLSS 就诊的人群数量不断增加，严重影响老年人的生活质量，并给社会和家庭造成沉重负担[2,3]。

对于保守治疗无效的DLSS 病人常需要考虑手术介入治疗，但老年人往往合并多种并发症，导致开放手术风险明显增加，而近年来多种微创介入技术由于具备创伤小、恢复快、安全性高等的优点，因而在老年DLSS病人中的应用愈发广泛[4,5]。其中，经椎间孔硬膜外糖皮质激素注射联合背根神经节脉冲射频 (dorsal root ganglion pulsed radiofrequency, DRG-PRF) 作为疼痛科常用的神经介入治疗手段也开始用于治疗腰椎管狭窄症，并取得较好的短期疗效[5～7]。但目前已发表的少量研究多存在样本量少，随访时间短，人群年龄跨度大等问题。因此本研究将研究对象集中于老年人群，回顾性分析于2017 年8 月到2018 年12 月因DLSS 在北京大学第三医院疼痛医学中心住院行微创背根神经节阻滞 (DRG block, DRGB) 联合DRG-PRF 治疗的159 例老年病人的临床资料，观察随访至1 年期的临床有效性及安全性，并进一步探讨可能影响其疗效的相关因素，为后期临床DRGB 联合DRG-PRF 在老年DLSS 病人中的应用提供指导依据。

方 法

1.一般资料

通过病案检索方式，收集所有于2017 年8 月到2018 年12 月在北京大学第三医院疼痛医学中心住院，主诊断为“DLSS”，且接受DRGB 联合DRG-PRF 治疗的老年病人的临床资料，最后纳入符合入组标准的病人作为研究对象。

纳入标准：年龄≥65 岁；有间歇性跛行症状（即行走数百米以内即出现下肢酸胀、疼痛、麻木或者无力等症状，蹲下或者坐下休息片刻后，症状即可缓解或消失，再走一段时间后，上述过程和状态再度出现）；CT 或者MRI 等影像学检查确认相应椎管或神经根管狭窄；日常沟通无障碍。

排除标准：存在严重认知障碍或其他原因导致无法配合者；既往腰椎手术史；腰椎不稳或滑脱等导致的椎管狭窄；合并下肢血管闭塞。

2. 方法

（1）手术方法：所有病人均于术前签署手术知情同意书，术前禁食水6 h，开放静脉，取俯卧位，腹部垫软枕，密切监护生命体征。穿刺方法前期参考文献[8]：C 形臂透视确认穿刺节段及进针点，常规消毒铺巾，穿刺点局部浸润麻醉，选取10 cm 长、22G 的射频穿刺针（德国英诺曼德公司）进行穿刺，根据C 形臂引导调整穿刺角度及方向，逐步到达椎间孔背根神经节区域，C 形臂透视下正位针尖位于椎弓根正下方，侧位针尖位于椎间孔上1/3。穿刺成功后，拔出针芯后插入射频电极（北京北琪医疗科技有限公司），通过导线连接射频仪（R2000-B，北京北琪医疗科技有限公司），行感觉和运动测试，轻微调整穿刺针角度及方向，使感觉测试中采用0.5 V 以内、50 Hz 复制出相应神经支配区域疼痛，运动测试中采用1.0 V 以内、2 Hz 诱发相应区域肌肉跳动。测试成功后注入造影剂1 ml，透视可见造影剂沿神经根及硬膜外腔方向扩散。每个靶点注入阻滞液2 ml（1% 罗哌卡因2 ml，复方倍他米松1 ml，用生理盐水稀释至10 ml），随后行脉冲射频治疗，设定温度42℃，频率2 Hz，20 ms，时间120 s，循环2 次。结束后拔出穿刺针，无菌辅料覆盖，卧床12 h。

（2）观察指标：收集病人一般临床资料，包括性别、年龄、病程、患侧（单侧或双侧）、有无麻木无力、行走距离（＜ 500 米或 ＞ 500 米）和病变节段（单节段或多节段）等。

记录病人术前及术后1 月、3 月、6 月以及12月的疼痛程度，采用疼痛数字评分法 (numeric rating scale, NRS)评分，用0～10 的数字表示“无痛”到“最痛”的疼痛程度，数字越大表示疼痛程度越重[9]。

记录病人术后1 月、3 月、6 月以及12 月的总体疗效，疗效评价采用改良Macnab 疗效评分法，最后计算优良率（优和良例数/总例数x100%）。

记录围术期及术后并发症（神经损伤、血肿等）发生次数以及1 年内转归（转为开放、内镜手术等）。

3.统计学分析

所有原始数据用SPSS 24.0 统计软件进行录入和分析，计量资料（如年龄、病程、NRS 评分等）用均数±标准差(±s)表示，计数及等级资料（如性别、病变节段、改良Macnab 评分等）用n (%)表示。不同时间点的NRS 评分组内比较采用重复测量数据方差分析，术后不同时间点的改良Macnab 评分比较采用卡方检验。根据术后12 月改良Macnab 评分将疗效分为疗效好组（优或良）和疗效差组（可、差），以病人一般临床资料（性别、年龄、病程、患侧、麻木无力、行走距离和病变节段等）为自变量，首先进行单因素分析，其中计量资料选用独立样本t 检验，计数及等级资料选用卡方检验，针对上述有显著性差异的因素进一步使用Logistic 回归分析确定其是否为影响术后疗效的相关因素。以P ＜ 0.05 为差异具有统计学意义。

结 果

1.一般资料

通过病案检索，一共收集到236 例老年病人的临床资料，其中25 例为腰椎术后病人，32 例合并腰椎滑脱或腰椎不稳，5 例合并下肢血管闭塞，另有15 例无术后随访记录，其中6 例拒绝电话随访，8 例无法联系上，1 例病人在术后1 月内去世，最终纳入研究的老年病人共159 例。病人一般情况和术前临床数据见表1。

2. NRS 和改良Macnab 评分

术后各时间点NRS 评分均较术前均显著下降(P ＜ 0.05)，术后6、12 月NRS 评分与术后1、3 月比较有明显上升(P ＜ 0.05)；术后1、3、6 和12月随访时优良率分别为73.6%、70.8%、59.0%和56.4%，术后6、12 月优良率与术后1 月、3 月比较有显著下降(P ＜ 0.05)；其余各组间比较无明显差异（P ＞ 0.05，见表2）。

3.影响临床疗效的相关因素的单因素和多因素分析

单因素分析结果发现：病程(P = 0.030)、麻木无力(P = 0.025)以及病变节段(P = 0.027)在疗效好组和疗效差组有显著性差异,而其他一般资料及术前临床数据在两组之间无明显差异（P ＞ 0.05，见表3）。

进一步行二元Logistic 回归分析，采用Hosmer and Lemeshow Test 检验模型拟合优度，P 值= 0.358，模型拟合优度较高。

结果发现：病程、麻木无力和病变节段等是影响术后疗效的相关因素，其中病程短(OR = 1.265, P = 0.010)会增加术后疗效改善可能性，而伴有麻木无力(OR = 0.388, P = 0.014)以及多节段(OR = 0.403, P = 0.018)会降低术后疗效改善的可能性（见表4）。

4.不良事件以及术后转归

所有病人在术中及术后随访期间均无严重手术相关并发症发生。10 例病人在随访期间转为开放手术（3 例在术后3 月，3 例术后6 月，4 例术后12 月），另有5 例病人转为脊柱内镜手术（1例术后3 月，2 例术后6 月，2 例术后12 月），4例病人在随访期间因其他原因死亡（1 例术后3 月，3 例术后12 月），7 例在术后失随访（5 例术后6月，2 例术后12 月）。

讨 论

DLSS 是老年病人的常见病、多发病，严重影响病人生活质量。目前主流的治疗手段主要包括保守治疗、微创介入治疗以及手术治疗等。对于保守治疗无效病人需要考虑有创治疗，开放手术具备减压彻底、临床疗效佳、复发率低等优势，但是由于其创伤大、并发症较多，特别针对老年病人风险显著增加，因此不易被老年病人接受[10]。而疼痛科常用的神经介入技术由于其风险低、创伤小、恢复快以及疗效可等优势逐渐在腰椎管狭窄症的治疗中兴起，成为保守治疗无效的老年病人的重要选择之一。

经椎间孔硬膜外糖皮质激素注射是疼痛科治疗腰椎管狭窄症的常用手段，糖皮质激素具备抗炎作用，而局部无菌性炎症是导致腰椎管狭窄病人腰腿痛的重要原因，通过注射糖皮质激素可达到减轻神经根水肿和炎症反应目的，从而发挥消炎、镇痛的作用[11]。目前关于硬膜外激素注射治疗LSS 临床疗效的研究结果多样：2015 年发表的一项Meta 分析总共纳入10 项随机对照研究，包含1010 名病人，结果发现硬膜外糖皮质激素注射对于改善LSS 病人短期和长期疗效有限[10]；而同样发表于2015 年的总共纳入13 项随机对照研究，包含1465 名病人的Meta 分析却发现，硬膜外注射局部麻醉药和糖皮质激素可使53.7%病人疼痛缓解超过50%，NRS 评分总体下降3.7 分，但是1 年注射次数达到3.2±1.3次[12]。而多次反复注射糖皮质激素可导致骨质疏松、神经毒性、肾上腺皮质功能抑制等并发症[13]。

表1 病人一般情况和术前临床数据(±s)Table 1 Demographic and preoperative clinical data of enrolled patients (±s)

表1 病人一般情况和术前临床数据(±s)Table 1 Demographic and preoperative clinical data of enrolled patients (±s)

项目Itemn (%) /images/000.png±s性别Gender男/女Male/Female 59/100年龄（岁）Age (Years)77.3±6.3病程（年）Duration of symptom (Years)4.4±2.7 78 (49.1)81 (50.9)麻木无力Numbness/Weakness患侧Affected side单侧 One side双侧 Both side无 No有 Yes 100 (62.9) 59 (39.1)病变节段Affected segment单节段 Single segment多节段 Multiple segments 91 (57.2)68 (42.8)96 (60.4)63 (39.6)术前NRS 评分Preop NRS score7.6±1.2行走距离Walking distance＞ 500 米 Meters＜ 500 米 Meters

表2 各时间点NRS 和改良Macnab 评分比较(±s)Table 2 Comparsion of NRS score and modified Macnab criteria at different time (±s)

表2 各时间点NRS 和改良Macnab 评分比较(±s)Table 2 Comparsion of NRS score and modified Macnab criteria at different time (±s)

*P ＜ 0.05，与术前相比；#P ＜ 0.05，与术后1、3 月相比；*P ＜ 0.05, compared with Preop; #P ＜ 0.05, compared with Preop 1 and 3 m.

随访时间Follow-up例数n NRS改良Macnab 评分 Modified Macnab criteria优(n)Excellent优良率(%)Fine rate (%)术前 Preop erative1597.6±1.2术后 Postop erative 1 m1592.9±1.7*5661251773.6%3 m1543.1±1.7*5257281770.8%6 m1443.6±1.9*#4243362359.0%#12 m1333.9±2.3*#3144302856.4%#良(n)Good可(n)Fair差(n)Poor

表3 影响术后疗效的可能相关因素的单因素分析Table 3 Univariable analysis of possible related variables associated with postoperative efficacy

表4 影响术后疗效的相关因素的Logistic 回归分析Table 4 Logistic regression analysis of variables associated with postoperative efficacy

PRF 治疗慢性疼痛历史悠久，在治疗三叉神经痛等方面取得较好的疗效，目前也开始逐步应用于脊柱源性疼痛的治疗，其具体机制仍不是十分明确，可能与PRF 电极端产生的电场导致附近组织细胞内的超微结构发生改变，影响疼痛信号的传递，进而发挥镇痛作用有关[14]。目前DRG-PRF 治疗DLSS的相关研究较少见，赵学军等[6]发现单纯DRGPRF 治疗DLSS 安全有效，术后12 月优良率仍可达到66.0%，但该研究样本量仅56 例。而邢倩倩等[5]发现DRG-PRF 联合腰椎侧隐窝阻滞治疗LSS 临床疗效要优于单纯腰椎侧隐窝阻滞，但该研究仅随访至术后6 月。

本研究回顾性分析了DRGB 联合DRG-PRF 治疗DLSS 老年病人的临床资料，样本量达到159 例，随访至术后12 月，结果发现：术后1、3、6 和12月NRS 评分均较术前显著下降(P ＜ 0.05)，此结果与邢倩倩等的研究结果相似，提示DRGB 联合DRGPRF治疗DLSS可获得较为满意的短、中期镇痛效果。本研究术后1、3、6 和12 月随访时优良率要低于赵学军等[6]的研究结果，且优良率以及NRS 评分在手术3 个月以后开始显著下降，而赵学军等[6]发现优良率在手术6 个月以后才出现显著下降。推测出现以上结果不一致的原因可能与以下方面相关：首先，本研究仅针对症状侧DRG 进行PRF 治疗，而宋文阁等除了均做双侧DRG 治疗，还加做症状重一侧的双针PRF，PRF 次数明显高于本研究；其次，脉冲射频治疗选择的时长不一致，该研究选择的为单次900 s，而本研究选择的为120 s，循环两次，研究认为增加脉冲射频的暴露时间可以明显增加抗痛觉超敏作用，从而发挥更好的镇痛效应[15]。

另外，单因素和多因素分析结果提示：病程、病变节段和麻木无力是影响术后12 月临床疗效的相关因素，病程短、单节段以及不伴麻木无力的病人临床疗效要显著优于病程长、多节段以及伴麻木无力的病人，而年龄和性别等因素并不影响术后疗效。推测原因可能与病程长、累及节段多以及伴有麻木无力病人的病情相对更严重有关。文献报道[16]，长时间压迫可导致直径较粗的Aβ 和Aα 纤维发生脱髓鞘损伤，从而导致麻木无力的发生，而髓鞘再生非常困难，而相较而言，直径较细的支配痛觉的C 纤维恢复快速、更容易，因而出现麻木无力常提示神经损伤较重，手术疗效也会较差。

本研究局限性在于为回顾性研究，后期可进行前瞻性、随机对照研究以进一步验证DRGB 联合DRG-PRF 治疗DLSS 的有效性及安全性，并可进一步延长随访时间，探讨其远期疗效。其次，疼痛评估方式主观性较强。

综上所述，背根神经节阻滞联合脉冲射频治疗老年DLSS 安全、有效，疗效在3 个月内最佳。而病程长短、有无麻木无力、病变节段多寡等是影响术后临床疗效的重要因素。