杨毫 蔡聪 付茂勇

病例资料

患者女性，65岁，石棉工人，因“反复咳嗽、咳痰伴发热1-月”在当地医院就诊， CT检查提示：左肺下叶占位，局限性肺气肿，右肺中叶慢性炎症。给予抗感染治疗(具体不详)，无明显缓解，为求进一步治疗遂来我院就诊，胸部HRCT示(图1)：(1)左肺下叶类圆形肿块影，约7.1×6.9cm。(2)双侧胸膜多发结节，部分伴有钙化，双肺散在少许结节。包块穿刺活检提示：(左肺穿刺组织)查见富于破骨样多核巨细胞的肿瘤，免疫组化：CK(-)，TTF-1(-)，P63(-)，SATB-2(+),Vimentin(+).结合形态学及免疫标记结果：考虑为(左肺)伴有破骨样巨细胞的低度恶性间叶肿瘤，若临床能排除其他部位转移至肺，则需考虑原发于肺的巨细胞瘤。全身骨显像未见明显异常显像剂分布兆(图2)。PET/CT示(图3)：左肺下叶巨大肿块影，中央坏死，肿块远端片状密度增高影，肿块糖代谢不均匀异常增高，符合左下肺恶性肿瘤伴阻塞性肺不张表现，其他部位未见SUV值升高。纤维支气管镜示：支气管镜检查见左主支气管远端见来源于左肺下叶的包膜新生物堵塞管腔，表面见坏死物覆盖，不易出血。于2019-10-09在全麻下行左肺下叶包块切除术。

术中见(图4)：肺与胸壁中度粘连，无胸水，脏层及壁层胸膜多发钙化结节，肺裂发育欠佳，肿瘤位于左肺下叶近肺裂处，大小约7×7×6cm，表面胸膜无皱缩，剖面鱼肉状伴坏死，未浸及下叶支气管，第5、6、7、9、10、11组淋巴结见肿大，质硬。

图1 HRCT示：肿瘤位于左肺下叶，呈类圆形，大小约7.1cm×6.9cm

病理检查：肿瘤细胞为卵圆形、细梭形样单核基质细胞，可见散在分布破骨细胞样多核巨细胞(图5,①)。单核基质细胞中单核基质细胞胞浆红染，胞核淡染，呈圆形或卵圆形，部分胞核可见核分裂象(图5,②)。多核巨细胞体积大，胞浆嗜酸性，细胞中央聚集数个到数十个淡染或固缩的核(图5,③)。

病理诊断：“左肺下叶”查见肿瘤，支气管断端、血管断端、肺断端均未见癌累及，第5、6、7、9、10、11、及13组淋巴结均未见肿瘤转移。“胸膜结节”送检组织为增生玻变的纤维组织，未见肿瘤累及。免疫组化：CK(-)，EMA(-)，P63(-)，S-100(-)，CD1a(-)，Langerin(-)，CD4(+),KI-67(+，约20%)，TTF-1(-)，CD68(多核巨细胞、+)(图5,④)，SATB-2(+)，SMA(-)，Desmin(-)。结合免疫标记结果，本例符合(左肺下叶)巨细胞瘤，原发性。本病为低恶性，具有复发、转移的潜能。

讨 论

巨细胞瘤可发生于全身多种器官、组织，常见于骨、胰腺、乳腺等[1-3]，原发于肺的巨细胞瘤极为少见，只见零星报道[4-6]。从报道的情况看肿瘤常常较大，而且常伴坏死，很少有转移。

图2 全身骨显像示：全身骨、关节摄取显像剂良好，显像清晰。各骨、关节显像剂分布基本均匀、对称，未见明显异常显像剂分布。

图3 全身PET/CT示：左肺下叶巨大肿块影，边界欠清，最大截面约7.1cm×7.0cm,肿块内密度不均匀，可见多发片状低密度影，放射性摄取不均匀异常增高，SUVmax=7.8。

图4 术中见：肺与胸壁中度粘连，脏层及壁层胸膜多发钙化结节，肿瘤位于左肺下叶近肺裂处，大小约7.0×7.0×6.0cm，表面胸膜无皱缩，剖面鱼肉状伴坏死。

肺巨细胞瘤诊断较为困难，多发生于中老年人，性别上无差异，临床表现无特异性，常常以胸闷、咳嗽等症状就诊。依据临床表现常易误诊，确诊需依赖病理学证据，巨细胞瘤镜下主要包括两种基本成分，分别为单核基质细胞和多核巨细胞，多核巨细胞大多由单核基质细胞融合而成，多核巨细胞数量众多，均匀分散，遍布肿瘤组织中，间质富含薄壁小血管。免疫组化以 CD68 和 vimentin 阳性为主。

图5 ①(HE染色：40×)：肿瘤细胞为卵圆形、细梭形样单核基质细胞，可见散在分布破骨细胞样多核巨细胞。②(HE染色：200×):单核基质细胞中单核基质细胞胞浆红染，胞核淡染，呈圆形或卵圆形，部分胞核可见核分裂象。③(HE染色：200×):多核巨细胞体积大，胞浆嗜酸性，细胞中央聚集数个到数十个淡染或固缩的核。④(Envision法：200×)多核巨细胞胞浆CD68(+)。

诊断原发性肺巨细胞瘤需要排除转移性肺巨细胞瘤，比如骨巨细胞瘤肺转移，有研究指出[7-8]，骨巨细胞瘤肺转移常见于复发性肿瘤和严重的Campanacci Ⅱ级和Ⅲ级肿瘤中，转移灶主要位于肺野外周及叶间胸膜下，主要表现为单发结节、多发实性结节和肿块、多发磨玻璃样结节，可伴有钙化，其影像表现与常见的肺转移瘤相似。两者之间的鉴别需要全身骨显像、PET/CT、免疫组化辅助诊断。而本例患者术后病检提示肺巨细胞瘤，PET/CT等检查未发现全身其他部位巨细胞瘤表现，结合免疫组化结果，故诊断为原发性肺巨细胞瘤。

对于能手术切除的原发性肺巨细胞瘤常常以手术切除为主，手术后是否辅助放化疗尚缺乏文献支持，有研究表明[9]，巨细胞瘤对放疗不敏感，甚至出现放疗后发生肉瘤变。近年来，随着超高电压放疗技术的进展，肺巨细胞瘤对放疗的敏感性达到85% ～ 90%[10]，而超高电压放疗后肉瘤变的发生率并未提高，对于难以手术切除或复发的肺巨细胞瘤可以考虑使用放疗。而多个研究表明[11-12]，骨巨细胞瘤肺转移患者使用化疗药物效果不佳，且化疗药物毒性可能会增加患者痛苦，甚至导致死亡，但这些研究为非多中心、随机对照研究，还不能完全诠释化疗的效果，尚不足以否定化疗在骨巨细胞瘤肺转移患者中的作用，随着新型化疗药物及化疗方案的出现，化疗的观点也有了新的变化，有研究表明[13-14]，使用阿霉素联合环磷酰胺的化疗方案能使骨巨细胞瘤肺转移患者临床获益，然而这些研究为回顾性研究或个案报道，且更多的关注于化疗方案的有效性，未有明确生存期的获益报道，尚存在许多不足之处，仅能为我们进行肺巨细胞瘤的化疗提供一定的参考价值。近几年随着对分子生物学和肿瘤免疫逃逸机制的深入研究，利用新的分子靶点药物和免疫检查点抑制剂治疗原发性肺恶性肿瘤，开始成为研究的热点，有研究报道[15]，使用免疫检查点抑制剂能使免疫检查点阳性的肺巨细胞癌临床获益，然而，对于肺巨细胞瘤的免疫治疗仍需要更多的病例来确定治疗中的潜在作用。

肺巨细胞瘤是一类具低度恶性潜能的肿瘤[16]，有局部侵袭性生长的倾向，少数病例还可发生远处转移，其临床分期可参照原发肺癌分期，对于其预后目前尚缺乏数据分析，有报道[6]一例原发性肺巨细胞瘤术后3月即出现全身多处软组织包块，并很快死亡，提示此病可能相对预后不良。