李元芹 刘文静 孙宜田 朱洁晨 张毛为 刘亚南 张晓娇 赵力 朱述阳 陈碧

小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)属于恶性程度极高的神经内分泌肿瘤，约占所有类型肺癌的10%～15%，具有生长快、易转移等特征。虽然对放化疗高度敏感，初治缓解率高，但其极易发生继发性耐药，导致肿瘤复发，总体预后差[1-2]。EP方案目前仍为晚期SCLC的标准一线方案，早期判定化疗疗效避免无效治疗至关重要。大量研究证实，肿瘤血管生成在SCLC发生发展过程中扮演重要角色，而血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)是最强的血管生成刺激因子[3-4]。VEGF通过与VEGFR结合，引发上下游通路中一对中间信号发生级联反应，最终影响内皮细胞生理特性，影响整个血管环境，促进肿瘤生长和转移[5]。本研究通过回顾性分析本中心的数据，探讨化疗前后VEGF的改变是否可作为监测SCLC化疗疗效的指标。

资料与方法

一、研究对象

收集2017年1月至2019年5月于我院初始治疗的50例SCLC患者作为研究组，其中男性23例、女性27例；年龄42～78岁、中位年龄52岁。随机选择30例健康体检者作为对照组，其中男性15例、女性15例；年龄40～75岁、中位年龄50岁。随访截至时间：2019年6月。纳入标准：年龄≥18岁；ECOG评分 0～1分；组织病理学确诊为小细胞肺癌的初治患者，包括支气管镜活检组织、CT引导下穿刺；临床分期为Ⅳ期患者；至少有一个可测量病灶；采用标准的EP方案(VP16+DDP)化疗。排除标准：非小细胞肺癌患者；合并其他肿瘤患者；既往接受过系统性放、化疗患者。

二、标本采集与处理

健康体检者抽取静脉血测定VEGF值。SCLC患者化疗前VEGF值：化疗前3天内采集SCLC患者静脉血，测定VEGF值。化疗后VEGF值：一线EP方案化疗后10～14天采集SCLC患者静脉血测定VEGF值。△VEGF=化疗前VEGF-化疗后VEGF。VEGF正常值范围0～142.2 pg/mL。肿瘤标记物NSE、CEA及proGRP采用电化学发光免疫分析仪及配套试剂检测。NSE正常值范围0～16.3ng/mL，CEA正常值范围0～4.7ng/mL，proGRP正常值范围0～65.7pg/mL。

三、观察指标

一线EP方案3周期化疗后，影像学评估患者近期疗效，分为完全缓解(complete response，CR)，即所有靶病灶消失，任何病理性淋巴结(无论是否为靶病灶)的短轴值必须<10 mm，肿瘤标记物恢复正常。部分缓解(partial response，PR)，即与基线相比，所有靶病灶直径的总和至少减小30%。 疾病稳定(stable disease，SD)，即与靶病灶直径和最小值相比，既达不到缓减标准、也达不到恶化标准者。疾病进展(progressive disease，PD)，即与靶病灶直径和最小值相比，所有靶病灶直径的总和至少增加20%；直径总和增加的绝对值还必须大于5mm；出现新的病灶。总体有效率(overall response rate，ORR)=CR+PR，疾病控制率(disease control rate，DCR)=CR+PR+SD。记录比较△VEGF高低组发生各种不良反应情况，包括骨髓抑制(包括白细胞、中性粒细胞、血红蛋白及血小板改变)、恶心呕吐、肝肾功能不全等，评估治疗安全性。

四、统计学分析

应用统计软件SPSS 13.0进行分析。计量资料用均数±标准差表示，采用两样本独立t检验。计数资料用率表示，采用卡方检验。等级数据采用秩和检验的方法;P<0.05定义为具有统计学差异。

结 果

一、化疗前SCLC患者与健康对照组血清VEGF水平比较

我们首先比较了SCLC患者与健康对照组中血清VEGF表达，结果发现：SCLC患者化疗前血清VEGF值(278.56±5.68)pg/mL)高于健康对照组(80.13±2.54)pg/mL，具有统计学差异(t=814.953，P<0.05，图1)。

图1 化疗前SCLC患者与健康对照组血清VEGF水平比较

*P<0.05

二、血清△VEGF高低与SCLC肿瘤标记物水平关系

表1 比较血清△VEGF高低与SCLC肿瘤标记物水平关系

我们首先按照中位数值将△VEGF各分为高低表达组，即△VEGF (低< 131.43 pg/mL，n=25；高≥131.43 pg/mL，n=25)，分析△VEGF水平与化疗前后肿瘤标记物CEA、NSE及proGRP之间关系。结果发现：经EP方案化疗后，△VEGF高、低两组的CEA、NSE及proGRP均较化疗前下降，具有统计学差异(P<0.05，表2)。与△VEGF低值组比较，△VEGF高值组CEA、NSE及proGRP下降更明显，具有统计学差异(P<0.05，表1)。

三、血清△VEGF高低与SCLC化疗疗效评估关系

进一步我们分析△VEGF水平高低与SCLC患者一线使用EP方案化疗疗效关系。结果发现：△VEGF低值组，ORR为仅为4%，DCR为36%；而△VEGF高值组，ORR为20%，DCR为64%；两组差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。提示：通过检测△VEGF改变，可用于预测SCLC患者化疗疗效。

表2 比较血清△VEGF高低与SCLC化疗疗效评估关系[n(%)]

四、血清△VEGF高低与SCLC化疗后毒副反应关系

我们探讨血清△VEGF高低与SCLC化疗后毒副反应关系，△VEGF高低两组之间毒副反应类似，包括骨髓抑制、肝肾功能不全以及恶心呕吐等无统计学差异(P>0.05)(见表3)。

表3 比较血清△VEGF高低与SCLC化疗后毒副反应关系[n(%)]

讨 论

小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)属于恶性程度极高的神经内分泌肿瘤，占所有类型肺癌的10%～15%，易早期发生转移[6]。虽然其对初始治疗非常有效，但大多数患者因疾病相对耐药而复发，当这些患者接受进一步全身治疗，中位生存期仅为4 ～5个月[6]。随着靶向药物、免疫检查点抑制剂在多种肿瘤中的应用，越来越多的临床试验开始研究其在SCLC治疗中的作用，但总体疗效差，未取得突破性进展[7-8]。目前仍以依托泊苷联合铂类药物(EP方案)为经典的一线治疗选择[9]。

血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是一种具有高度生物活性的一种二聚体阳离子糖蛋白，它特异性地作用于血管内皮细胞，使之增殖、迁移、管腔形成，并使毛细血管通透性增加。血管生成在肿瘤发生、发展过程中是非常重要的。肿瘤血管新生的活跃程度是影响肿瘤细胞增殖的重要因素，而VEGF是肿瘤血管生成最重要的促进因子之一，故它可反映肿瘤的发生、发展和归转。通过检测血清中VEGF的含量，可以达到肿瘤早期筛查、肿瘤病人治疗的疗效观察与复发监测、与血管新生相关疾病的辅助诊断、监测与评价、VEGF相关抗肿瘤药物(如贝伐珠单抗)个性化效果评价等目的。研究表明VEGF信号通路激活及血管生成在SCLC发生和演进过程中发挥重要作用[10-11]。微血管密度与VEGF水平与SCLC的预后呈负相关[12-13]。Trafalis DT等[14]通过Ⅱ期临床发现，贝伐单抗联合伊立替康对于复发的SCLC疗效确切，副反应可以耐受。Stratigos M 等[5]总结了目前SCLC抗血管治疗的现状，未来仍需大样本、多中心、随机Ⅲ期临床研究来验证。Lin H等[15]通过系统评价和meta分析得出结论，抗VEGF联合化疗可提高SCLC疗效，毒副反应可以耐受。Meder L等[16]指出联合PD1免疫治疗和抗VEGF可能是未来提高SCLC疗效的方向。

本研究中，我们首先比较了SCLC患者化疗前VEGF表达水平与正常体检健康人群的差异，发现：与正常体检人群相比，SCLC患者血清中VEGF水平明显升高，结果与之前的研究报道一致[3,17]。进一步，我们比较了化疗前后VEGF的改变水平(△VEGF)与SCLC相关肿瘤标记物的关系。结果发现：经EP方案化疗后，△VEGF高、低两组的CEA、NSE及proGRP均较化疗前下降，具有统计学差异。此外，与△VEGF低值组比较，△VEGF高值组CEA、NSE及proGRP下降更明显。提示△VEGF可能会与SCLC一线使用EP方案化疗疗效相关。

接下来，我们分析△VEGF水平高低与SCLC患者化疗疗效以及毒副反应之间的关系。结果发现：相较于△VEGF低值组，△VEGF高值组ORR(20% vs. 4%)和DCR(64% vs. 36%)均更高，疗效更好。进一步研究两组之间毒副反应类似，包括骨髓抑制、肝肾功能不全以及恶心呕吐等。因此，检测△VEGF可用于监测SCLC一线使用EP方案化疗的疗效。

由于SCLC对于初始的治疗高度敏感，影像学检查常难以做到更早期、无创以及实时监测。而联合检测化疗前后VEGF的改变，具有无创、敏感、经济等优点，可用于实时监测SCLC患者的化疗疗效。