郑黎明，姜昌标，张璐

（江西省上饶县人民医院，上饶 334000）

肱骨骨折是临床常见的骨折类型，临床上多采用手术治疗，其中以切开复位内固定术最为常用。老年人由于骨质疏松，肱骨骨折发生率更高，且其基础疾病多，显著增加了手术及麻醉风险[1]。臂丛神经阻滞是上肢手术区域麻醉的常用方法，用药简单，麻醉效果肯定，对生理干扰小，术后恢复快，尤其适用于高龄患者[2]。以往臂丛神经阻滞多采用盲法穿刺，存在较高的阻滞失败率，还可诱发感染、气胸、神经损伤等并发症，影响患者术后康复[3]。随着影像学超声技术的不断发展，超声引导下臂丛神经阻滞得到越来越多的应用。本研究将超声引导下臂丛神经阻滞应用于老年肱骨骨折切复内固定术中，探讨其有效性与安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月-2019年9月我院收治的老年肱骨骨折患者86例，随机分为研究组和对照组，各43例。研究组中男23例，女20例；年龄 61-78（68.59±5.76）岁；体质指数（BMI）18.5-27.6（23.56±3.42）kg/m2；骨折部位：左侧 19 例，右侧24例；致伤原因：跌倒20例，交通事故16例，高处坠落5例，其他原因2例。对照组中男25例，女 18 例；年龄 62-77（69.42±5.18）岁；BMI指数18.8-27.8（23.84±3.30）kg/m2；骨折部位：左侧 17例，右侧26例；致伤原因：跌倒19例，交通事故18例，高处坠落4例，其他原因2例。2组患者年龄≥60岁，均符合肱骨骨折的诊断标准，为新鲜、单侧、闭合性肱骨近端骨折，经影像学检查证实骨折移位明显，美国麻醉医师协会（ASA）分级I-Ⅱ级，具有手术指征，无明显手术禁忌症，择期手术拟行切开复位内固定术，神志清楚，表达流畅，知情同意并签署知情同意书；排除既往肩关节活动受限，合并神经、血管损伤及其他部位外伤，颈部畸形或颈部手术史，阻滞部位有局部感染，局麻药过敏史，精神疾病史或意识不清，凝血系统及心肺肝肾严重功能障碍者。2组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究组 给予超声引导下肌间沟联合锁骨上入路臂丛神经阻滞麻醉。患者入室后开放中心或外周静脉输液，心电监护常规监测。 阻滞开始前10min静脉输注咪达唑仑注射液（商品名：力月西；批准文号：国药准字H10980025；生产企业：江苏恩华药业股份有限公司；规格：10mg/支）0.03mg/kg。患者平卧去枕，将头偏向健侧，患侧肩部稍垫高，并将上肢贴在身。由经验丰富的超声科医师采用便携式彩色超声诊断仪 （生产企业：美国泰圣公司；型号：Terason2000）扫描臂丛神经，超声探头常规消毒涂耦合剂，置于锁骨上并与锁骨成角约30°，寻找锁骨下动脉及臂丛神经，获得满意的臂丛神经横断面图像后，在超声引导下调整进针角度及深度，经皮丘由外向内侧朝着臂丛进针，直至锁骨下动脉旁的臂丛神经下干前、后两股间，注射0.75%盐酸罗哌卡因注射液 （批准文号：国药准字H20103636；生产企业：宜昌人福药业有限责任公司；规格：100mg/支）与2%利多卡因（批准文号：国药准字H37022147；生产企业：山东华鲁制药有限公司；规格：100mg/支）等量混合液，剂量为0.4ml/Kg。在超声图像上确认所有神经均被浸润，注意避开神经束。

1.2.2 对照组 给予盲探肌间沟联合锁骨上入路臂丛神经阻滞麻醉。患者术前准备、体位均同研究组。根据臂丛神经的解剖结构、体表标志，肌间沟穿刺点自中斜角肌和前斜角肌间进针，盲探于肌间沟，当患者上肢出现异常感觉回抽无血、无脑脊液后，注入0.75%盐酸罗哌卡因注射液与2%利多卡因等量混合液，剂量为0.4ml/kg。

1.3 观察指标 ⑴麻醉效果相关指标：包括麻醉起效时间、麻醉维持时间、麻醉效果。麻醉效果判定标准：手术过程中患者无任何疼痛的感觉、可完全耐受止血带反应为优，手术过程中患者有疼痛的感觉、需添加辅助药物为良，手术过程中患者有剧烈疼痛、无法耐受止血带反应、需改用其他麻醉方法或联合其他神经阻滞为差。⑵围术期血流动力学指标：包括平均动脉压（MAP）、心率（HR），其中MAP=(收缩压+2×舒张压)/3。分别记录2组患者术前入室时（T1）、切皮时（T2）、手术开始 30min（T3）、手术结束时（T4）的MAP、HR。⑶并发症发生情况：包括感染、呼吸困难、Horner综合征等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以均数±标准差（±s）表示。 P＜0.05 为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 2组患者麻醉效果相关指标比较 研究组麻醉起效时间明显低于对照组，麻醉维持时间、麻醉优良率高于明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者麻醉效果相关指标比较

2.2 2组患者围术期MAP、HR比较 2组患者T2、T3、T4 的 MAP、HR 明显上升（P＜0.05），但研究组T2、T3、T4 的 MAP、HR 明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 2组患者并发症发生情况比较 研究组发生感染1例，呼吸困难1例，发生率为4.65%；对照组发生感染6例、呼吸困难5例，Horner综合征2例，发生率为30.23%；研究组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 2组患者围术期MAP、HR比较（±s）

表2 2组患者围术期MAP、HR比较（±s）

组别 n 指标 T1 T2 T3 T4研究组43对照组43 MAP（mmHg）HR（次/分）MAP（mmHg）HR（次/分）87.02±7.62 85.17±6.34 86.51±7.71 83.58±8.72 98.01±9.42 101.62±10.15 115.81±14.54 116.33±7.94 96.64±8.22 103.23±12.39 109.14±13.06 118.32±2.56 88.56±9.93 90.46±2.81 96.30±8.22 99.30±2.47

3 讨论

麻醉是围手术期的一项重要操作，老年患者身体器官功能已经进入退化阶段，基础疾病多，生理恢复能力也不足，麻醉风险较大。因此，选择合理的麻醉对手术安全及患者预后极为重要。

臂丛神经阻滞是目前上肢手术中主要的麻醉方法之一，具有操作简单、对生理干扰小，术后恢复快等优点，同时能避免因全麻出现的麻醉过深、呼吸循环风险大等问题[4，5]。臂丛神经阻滞的关键在于对神经的准确定位，既往所采用的手法解剖定位，部分老年患者因颈部脂肪堆积及配合度降低，易出现神经定位不够准确，导致阻滞不全或穿刺失败；且手法定位往往需反复多次进针，增加了血肿、气胸、神经损伤等并发症的可能性[6，7]。随着近年来超声定位技术的不断发展与成熟，已越来越多应用于臂丛神经阻滞中。超声引导下能对穿刺过程和局麻药的扩散情况进行实时监控，解决了解剖定位不准的缺陷，对患者配合度的要求相对较低，从而获得以最小的局麻药剂量来实现最优的阻滞效果[8]。研究证实，在超声引导技术实施臂丛神经阻滞定位准确、动态观察、操作方便、安全性高，大大提高了阻滞成功率[9]。本研究中，研究组麻醉起效时间明显低于对照组，麻醉维持时间、麻醉优良率高于明显低于对照组（P＜0.05），表明超声引导下行臂丛神经阻滞用于老年肱骨骨折切复内固定手术中麻醉效果更好，镇痛效果持续时间更长；此外，2 组患者 T2、T3、T4 的 MAP、HR 明显上升（P＜0.05），但研究组 T2、T3、T4 的 MAP、HR 明显低于对照组（P＜0.05），且研究组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），提示该麻醉方式下患者应激程度更低，对循环系统影响更小，安全性更高。

综上所述，超声引导下臂丛神经阻滞用于老年肱骨骨折切复内固定手术中麻醉效果显著，有利于患者循环稳定，安全性高，值得临床推广应用。