罗燕，肖静，吴荣珍

（江西省妇幼保健院生殖健康科，南昌 330006）

子宫内膜息肉(endometrial polyps，Emps)是妇科常见多发疾病，但其发病机理不清，但多数研究认为雌孕激素作用失衡在子宫内膜息肉的发生发展中可能起重要作用，故常规子宫内膜息肉手术治疗后给予激素治疗 （比如后半周期口服孕激素或者短效复方避孕药或曼月乐治疗），但仍存在治疗失败复发者，考虑此类患者可能存在子宫内膜对孕激素低反应甚至无反应，即“孕酮抵抗”。孕酮抵抗在乳腺癌、子宫内膜异位症及子宫内膜癌，PCOS疾病中研究较多。目前国内外研究表明[1-6]，孕酮抵抗可能与基因突变、环境污染、雌孕酮受体（ER/PR）表达异常以及PR辅激活子有关。而子宫内膜上孕酮受体主要的转录调节因子是甾体受体辅激活因子-2(SRC-2)，也是目前研究孕酮抵抗机制的热点之一。本研究通过子宫内膜息肉上ER、PR的表达情况，以探讨孕酮抵抗的及SRC-2调控孕激素受体活性的机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机选取2017年1月-2019年1月间在江西省妇幼保健医院行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术或者美奥舒子宫内膜息肉切除术的子宫内膜息肉初发组45例和子宫内膜息肉复发组30例和正常对照组40例，观察ER、PR和SRC-2在子宫内膜息肉初发组，复发组和正常内膜组织在腺上皮、间质内的表达情况。

研究组纳入标准：育龄期妇女，月经周期规律，无其他内科疾病，经宫腔镜及病理活检确诊为子宫内膜息肉及增生期内膜，按子宫内膜息肉根据病史，分为子宫内膜息肉初发组，子宫内膜息肉复发组。

对照组纳入标准：育龄期妇女，月经周期规律，无其他内科疾病，非功能性卵巢囊肿或子宫肌瘤为对照组，年龄与研究组匹配，术后内膜病理检查排除子宫内膜息肉及子宫内膜增生疾病，并证实增生期子宫内膜。

1.2 试验材料 兔抗人ER单克隆抗体 （福州迈新生物）；兔抗人PR单克隆抗体(福州迈新生物)；兔抗人SRC-2单克隆抗体(福州迈新生物)，

1.3 方法 免疫组化检测ER、PR和SRC-2蛋白：标本经10%福尔马林固定，乙醇脱水，石蜡包埋，连续切片。采用免疫组化二步法结合高压抗原修复法检测ER、PR和SRC-2蛋白表达，PBS组为阴性对照。主要步骤如下：⑴将石蜡切片脱蜡、水化；⑵缓冲液修复抗原；⑶加过氧化物酶阻断，室温下孵育10 min；⑷加一抗，室温下孵育60min，以PBS代替一抗作为阴性对照；⑸加二抗，室温下孵育15min；⑹显色；⑺复染；⑻脱水、透明、封片；⑼显微镜下判读。

1.4 免疫组化检测结果判断 由一位资深的病理科医生判读，切片中特定细胞上呈棕黄色着色为阳性结果，无棕黄色着色为阴性结果。随机选择10个高倍视野观察，然后按照半定量得分判读结果。半定量得分=∑阳性细胞的染色强度×阳性细胞率。染色强度评分划分为：无着色（0分）；浅黄色（1分）；棕黄色（2 分），棕褐色（3 分）。 阳性细胞率分为：≤10%（1 分）；11%-50%（2 分）；51%-75%（3分）；76%-100%（4分）。最后半定量得分：阳性细胞率与着色强度的乘积（0-12分），分4个级别：0-2分（阴性—）；3-5 分（弱阳性+）；6-8 分（阳性++）；9-12分（强阳性+++）。其中积分大于等于3分则判定为阳性表达。

1.5 统计方法 采用SPSS 17．0统计学软件进行实验数据分析，正态计量数据用“±s”表示，正态资料组间比较采用t检验；非正态资料组间比较采用卡方检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料比较 3组的年龄之间差异无统计学意义，初发组(36±2.65)岁，复发组(34.88±9.95)岁，对照组(35±2.83)岁；3组的两两之间产次差异无统计学意义，初发组(3.2±1.6)次，复发组(1.06±1.12)次，对照组(1.75±0.96)次。

2.2 ER在3组中的表达 腺上皮染色表达强于间质，初发组和复发组染色分级强度高于对照组，对照组腺上皮和间质的染色强度较均匀。采用K-W检验，χ2=8.408，P=0.15，3 组之间差异无统计学意义（见表 1）。

2.3 PR表达在3组中表达 经K-W检验，χ2=30.452，P=0.00，3组之间差异有统计学意义，根据平均秩次可推断：复发组PR阳性表达率最低，其次初发组，再者对照组（见表1）。

2.4 SRC-2表达 3组之间K-W检验，χ2=20.853，P=0.00，3组之间差异有统计学意义，根据平均秩次可推断：复发组SRC-2阳性表达率最低，其次初发组，再者对照组（见表1）。

2.5 ER、PR表达与SRC-2表达的相关性 ER表达与SRC-2表达的偏相关系数=0.508（P=0.743），相关关系不显著。

PR表达与SRC-2表达的偏相关系数=0.7929（P=0.00），相关关系密切，两者的简单相关系数=0.8107（P=0.00）。

2.6 子宫内膜息肉复发组ER、PR表达与SRC-2表达免疫组化图片

表1 ER、PR、SRC-2蛋白在3组组织中的表达情况

3 讨论

子宫内膜息肉是子宫异常出血的常见原因，其具体发病机制尚不清楚，且复发者对孕激素治疗低反应甚至无反应，其机制也不清楚。故本研究从子宫内膜息肉激素受体及辅激活子水平进行相关探讨。

3.1 正常子宫内膜PR、ER表达 正常子宫内膜在性激素周期的调控下发生周期性变化，所以子宫内膜上PR、ER的表达也是呈周期性变化。增生期子宫腺上皮及间质PR、ER表达丰富，尤其ER表达最高；排卵后，ER、PR表达显著下降，排卵期PR表达高峰，之后腺上皮表达下降，间质表达相对增加[7]。

3.2 子宫内膜息肉初发组PR、ER表达 目前国内外各学者子宫内膜息肉的发生与ER、PR异常表或者ER/PR比例失调有关，但具体结论各异。Khush Mittal等[8]研究者发现与正常子宫内膜相比，子宫内膜息肉的基质细胞ER、PR表达减少，但是腺上皮中ER、PR的表达无显著差异。Lopes RG等[9]学者发现子宫内膜息肉ER和PR的浓度均明显高于正常子宫内膜组，在息肉和子宫内膜间质中ER和PR的浓度相似。Taylor LJ等[2]研究发现增生期子宫内膜息肉显示孕酮受体的弱或不表达，分泌期息肉显示雌激素受体的高表达。潘萍等[10]国内学者提示ER和PR在子宫内膜息肉和增殖期子宫内膜中的表达无差异。佘远萍等[11]研究提示ER在息肉组的表达高于内膜组，PR在息肉组的表达低于内膜组。夏恩兰等[12]研究发现ER在息肉组及内膜组中腺体及间质上的表达均无差异，PR在息肉组中腺体及间质上的表达均低于内膜组。而本组研究资料提示，增生期ER在息肉初发组以及正常内膜组中表达差异无统计学意义，增生期PR表达在息肉初发组的表达低于正常内膜组。与夏恩兰等研究结果一致。故考虑增殖期子子宫内膜息肉PR表达低与子宫内膜息肉的形成可能有关。

3.3 子宫内膜息肉复发组PR、ER表达 对于复发组子宫内膜息肉，本研究资料提示相对正常子宫内膜，增生期复发组和初发组一样也是ER高表达低PR表达，但是ER的表达在3组之间差异无统计学意义，且复发组和初发组之间差异无统计学意义。本研究结果和饶芸等[13]学者研究结果仅PR表达方面一致，其研究提示与正常内膜组相比，初发、复发组ER-α表达更高，PR表达更低，但是复发组与初发组ER-α、PR的表达无显著性差异，而且复发EP周围内膜、初发EP周围内膜与正常内膜相比，ER-α、PR的表达无差别。

3.4 SRC在各组的表达意义 本研究中发现子宫内膜息肉初发组及复发组存在PR/ER比例失调，相对对照组而言，两组中ER腺上皮阳性率高，而PR阴性率高，甚至缺失，部分证实了“孕酮抵抗”现象和原因。孕酮抵抗在乳腺癌、子宫内膜癌、子宫内膜异位症及子宫内膜癌，PCOS疾病中研究较多。目前国内外研究表明[1-6]，孕酮抵抗可能与基因突变、环境污染、雌孕酮受体（ER/PR）表达异常以及PR辅激活子有关。本研究和其他国内外多项研究均提示子宫内膜息肉上PR低表达，甚至阴性表达。而子宫内膜上PR属于核受体家族，PR与孕激素结合，需要募集辅激活子来实现对靶基因转录的调节作用[14，20]。其中辅激活子包括甾体激素受体辅激活子（steroid receptor coactivator，SRC）家族，过氧化氢诱导克隆5（hydrogenperoxide-inducible clone-5，Hic-5）FK506 结合蛋白 4（FK506 binding protein 4，FKBP4）[15，21]。 其中 SRCs 是最早被发现的核受体辅激活子，其家族成员包括SRC-1、SRC-2和SRC-3。Johnson AB等研究发现SRC-1-2-3结构相似，但在组织分布和功能上存在一定的区别[16]。其中子宫PR的优势辅激活子SRC-2在子宫内膜上的表达与PR表达具有时间和空间的一致性[17]。 González-Arenas 等[18]研究发现，SRC-2 表达缺失不影响ER介导的子宫内膜增殖反应，却抑制PR介导的子宫内膜蜕膜样变化。PR正常的SRC-2基因敲除小鼠具有严重的胚胎种植和生育功能缺陷[19]。以上研究表明，SRC-2是子宫PR的优势辅激活子，SRC-2表达下降会显著削减子宫PR对孕激素的反应性。本研究也显示，初发组及复发组的PR和SRC-2蛋白表达低，且阴性表达高，而对照组内膜的PR和SRC-2蛋白表达阳性率高，而且3组蛋白表达分级也不同，初发组及复发组的PR、SRC-2蛋白表达均低于对照组，尤其复发组明显，且整体标本中PR蛋白表达与SRC-2表达相关关系密切。以上研究表明子宫内膜息肉存在孕酮抵抗现象，且存在PR蛋白的表达低下，而SRC-2是子宫PR的优势辅激活子，SRC-2蛋白的表达下降，降低了子宫PR对孕酮的反应性。这可能就是子宫内膜息肉初发者及复发者出现孕酮抵抗现象的分子机制之一。