杨卫生，吴峰，周岑，丁元军，方年富，余恕玉

（江西省景德镇市第二人民医院消化内科，景德镇 333000）

胃癌是临床上最常见的消化道肿瘤之一，严 重威胁着人类的生命健康。然而胃癌缺乏特异性的症状和体征，或仅仅表现为上腹不适、反酸、嗳气、食欲减退等非特异性症状，常与胃炎、胃溃疡等慢性疾病症状相混淆，大多数患者首诊时已经是中晚期。因此，提高胃癌的早期诊断率有助于降低胃癌的病死率。目前，胃癌诊断的金标准为胃镜加活组织病理学检查，但胃镜作为一种侵入性的和潜在痛苦的检查，在临床上难以作为常规体检方式应用于胃癌的普查[1]。近年来多项研究表明[2]，在胃癌风险人群中，年龄、性别、Hp感染、血清胃蛋白酶原(PG)和胃泌素-17(G-17)是与胃癌发生最相关的5个因素，在上述研究的基础上，国内专家建立了新型胃癌筛查评分系统。本研究参照2017年中国早期胃癌筛查流程专家共识意见提出的新型胃癌筛查评分系统，对符合该筛查流程的患者资料进行回顾性分析，旨在探讨新型胃癌筛查评分系统在胃癌及其癌前病变筛查中的价值，从而进一步为胃癌及癌前病变的筛查提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以本院2018年6月-2019年6月因各种消化道症状如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、暖气、呕血、黑便等在消化科就诊的384例患者作为研究对象，均有行电子胃镜检查的适应症，性别不限，其中男222例，女162例。参照《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙）》[3]，确定纳入标准：年龄≥40岁，且符合下列任意一条者，建议其作为胃癌筛查对象人群：⑴胃癌高发地区人群；⑵Hp感染者；⑶既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病；⑷胃癌患者一级亲属；⑸存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。排除标准[4]：⑴严重的心肝肾等重要脏器功能障碍者；⑵既往曾接受过胃部手术者(包括外科手术、ESD和EMR)；⑶有出血倾向不能行活检者；⑷入选前两周内服用过影响本研究结果的药物，如抗生素、质子泵抑制剂(PPI)、胃黏膜保护剂等。所有患者均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 收集患者相关信息 包括姓名、性别、年龄、既往胃病史、肿瘤家族史、饮食生活习惯等。

1.2.2 血清胃蛋白酶原(PG)和胃泌素-17(G-17)检测 清晨抽取5ml外周静脉血，离心后取上层血清，以酶联免疫吸附测定法(ELISA)检测血清PGⅠ、PGⅡ、G-17、并计算 PGⅠ/PGⅡ比值(PGR)。

1.2.3 幽门螺杆菌 (Hp)检测 患者均早上空腹检测，常规禁食禁水8h以上，行14C-尿素呼气试验（14C-UBT）检查。漱口后，用20ml凉水送服1粒14C尿素胶囊，休息15min，测量结果显示“DPM值＞100”时提示幽门螺杆菌阳性。14C-UBT试剂盒购自上海蓝基生物科技有限公司。

1.2.4 电子胃镜检查 要求空腹检查，常规禁食禁水8h以上，胃镜为Olympus 260型，规范化操作和标准摄片，对可疑病灶进行活组织病理学检查，必要时染色放大。

1.3 观察指标

1.3.1 患者分组 根据新型胃癌筛查评分系统，将患者的年龄、性别、Hp感染、血清胃蛋白酶原(PG)和胃泌素-17(G-17)这5个变量进行评分，总分为23分：⑴年龄：40-49岁为0分，50-59岁为5分，60-69岁为6分，＞69岁为10分；⑵性别：男性为4分，女性为0分；⑶Hp感染：阳性为1分，阴性为0分；⑷PGR：≥3.89为 0分，＜3.89为 3分；⑸G-17：＜1.50pmol／L 为 0 分，1.50-5.70pmol／L 为 3 分，＞ 5.70pmol／L为5分。根据分值将患者分为3组：高危组（17-23 分）、中危组（12-16 分）和低危组（0-11分），以反映胃癌的发生风险（极高、中等、一般）。

1.3.2 病理统计 分别计算3组患者的胃镜组织病理学结果中胃癌、早期胃癌（高级别上皮内瘤变、黏膜内癌）、癌前疾病和癌前病变（胃溃疡、腺瘤型息肉、低级别上皮内瘤变、萎缩性胃炎、肠上皮化生）的例数，并进行统计学分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料用(±s)表示，计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 384例入组患者中，其中男222例，女162例，年龄40-85岁，平均年龄(56.12±12.26)岁，根据新型胃癌筛查评分系统进行评分，其中高危组26例(6.77%)，中危组125例(32.55%)，低危组233 例(60.68%)。

2.2 胃癌病变情况 所有患者中共检出胃癌34例，检出率为8.85%(34／384)，其中早期胃癌9例，占所有胃癌的26.47%(9／34)；高危组、中危组和低危组的胃癌检出率分别为 34.62%(9／26)、10.40%(13／125)及 5.15%(12／233)，高危组的胃癌检出率高于中危组和低危组，差异均有统计学意义(P均＜0.05)；中危组的胃癌检出率高于低危组，差异有统计学意义(P＜0.05)。早期胃癌的检出率，高危组为11.54%(3／26)、 中危组为 3.20%(4／125)、 低危组的 0.86%(2／233)，高危组早期胃癌的检出率高于中危组和低危组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；中危组早期胃癌的检出率高于低危组，差异有统计学意义(P＜0.05)。胃癌发生的部位3组间差异无统计学意义(P 均＞0.05)。

2.3 胃癌前病变情况（见表1）高危组、中危组和低危组患者的胃癌前病变检出率分别为61.54%(16／26)、69.60%(87／125) 及 60.94%(142／233)，3 组的胃癌前病变检出率的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 各组患者癌前病变检出情况（例）

3 讨论

胃癌是我国常见的恶性肿瘤，也是严重威胁我国人民生命健康的重大疾病之一[5]，根据2015年中国癌症数据报告[6]，我国每年胃癌预估新发病例67.9万例，死亡病例49.8万例，其发病率和病死率在恶性肿瘤中均高居第2位。可见，早期发现早期诊断胃癌是提高胃癌生存率的重要手段[7]。一般认为，胃癌的发生遵循Correa学说机制[8]。胃癌的转归和预后与其临床分期密切相关，有研究表明[9]，早期胃癌患者治疗后5年生存率可超过90%，甚至达到治愈效果，而进展期胃癌患者即使接受了外科手术，5年生存率仍低于30%[10]。然而，绝大多数胃癌患者早期无明显症状，容易被忽视。我国早期胃癌诊治率较低，大多数患者被确诊时已经到了中晚期，五年生存率很低，而同为消化道肿瘤高发的日本和韩国，他们的胃早癌诊断率高达70%和50%，死亡率明显低于我国[11]。因此，早期胃癌的诊断对于降低胃癌的死亡率具有重要的临床意义[12]。

尽管我国胃癌的早期诊断率较低，但我国尚未开展大规模人群胃癌筛查计划。目前胃镜加活组织病理学检查是胃癌诊断的金标准，但胃镜检查对设备和内镜医师操作水平要求较高，而且是一种侵入性检查，具有一定的创伤性，人群接受度较低，难以用于我国胃癌的大规模普查。东亚一些胃癌高发区国家曾尝试用胃镜来做胃癌筛查，结果发现人群参与度不高，再加上医疗资源相对不足，亦无法对全体自然人群进行胃癌普查[13]。

既往胃癌筛查对象多采用 “年龄＋高危因素”定义所限定的“高危人群”概念，运用的胃癌高危人群评分系统均停留于“定性”评分，比如日本提出的血清ABC法[14]（血清胃蛋白酶原与幽门螺杆菌抗体联合法）采用阳性/阴性判断，实际上胃癌/早期胃癌的检出率并不高。目前国外已采用“胃癌风险人群”或“胃癌筛查目标人群”的提法，因此，只有针对胃癌风险人群进行筛查并提高筛查方法的检验效能，才是行之有效的方法。有研究显示[15]，新型胃癌筛查评分系统对早期胃癌高风险人群的检出率显著高于血清ABC法。

本研究所采用的新型胃癌筛查评分系统，是基于国家消化病临床医学研究中心（上海）开展的一项全国120余家医院参加的大数据、多中心临床研究结果[2]，采用“定量”评分方法，将患者的年龄、性别、Hp感染、血清胃蛋白酶原(PG)和胃泌素-17(G-17)这5个变量分别赋予不同的分值，并在此基础上建立评分系统，根据总分值对胃癌筛查目标人群进行风险分级，从而精准地筛选出真正意义上的胃癌高危人群。

本课题研究结果显示，在高危、中危、低危3组患者中，胃癌检出率分别为34.62%(9／26)、10.40%(13／125)及 5.15%(12／233)，3 组患者之间胃癌的检出率两两比较，差异有统计学意义(P均＜0.05)；中危组、高危组患者早期胃癌的检出率均高于低危组患者(P均＜0.05)。一项纳人10万余例患者的大样本研究显示[16]，48%的癌症患者无预警症状，而无预警症状患者癌症检出率仅为2.4%，由此可见，仅依据预警症状并不能预测食管癌和胃癌，定期内镜筛查是早期诊断胃癌的关键。因此，对于新型筛查评分系统中胃癌高危和中危的人群应强烈建议行胃镜检查，不应因无预警症状而排除筛查对象，如条件允许，应行胃镜精查 （染色+放大+病理），以免漏诊早期胃癌。

新型胃癌筛查评分系统并不是以所有人群为筛查目标，根据我国国情和胃癌流行病学资料，其确定了胃癌的筛查目标人群(见纳入标准)，其中年龄≥40岁。年龄是恶性肿瘤发生最常见的危险因素，随着年龄的增长，致癌因素的累积效应、机体修复功能消退、基因突变风险增大以及免疫系统功能减弱，癌症的发生风险显著增加。从年龄来看，40岁以下青年人群中恶性肿瘤发病率处于较低水平，从40岁以后开始快速升高，我国40岁以上人群胃癌发生率显著上升[17]。筛查目标人群中部分患者可有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病，因此新型胃癌筛查评分系统中风险分级并非用来评估胃癌前病变的风险，而是用于评估胃癌的风险。本研究结果表明，高危组、中危组和低危组间患者胃癌前病变的检出率差异均无统计学意义(P均＞0．05)，提示新型胃癌筛查评分系统可能不适用于癌前病变的风险评估，这与潘杰等[18]的研究结果相一致。

总之，开展早期胃癌筛查，以筛促防，是当前胃癌防控的重要手段。采用新型胃癌筛查评分系统，可以显著提高筛查效率以及胃癌的检出率，对于胃癌发生风险高危和中危的人群应强烈建议胃镜检查，并采取内镜精查策略，从而提高早期胃癌检出率，同时对于风险评估低危的人群可采取适合的随访策略，以节约医疗资源。