邓如非，邹立津，高凌云，张友来

（江西省南昌大学第一附属医院烧伤科，南昌 330006）

临床中因热机器导致颜面部严重热压伤的病例较少见。面部解剖结构复杂，其热压伤后除了造成皮肤全层损伤外，还常伴有深层结构如肌肉、血管、神经、眼球、骨骼等重要组织的破坏，若处理不当或延误治疗容易造成皮肤大面积缺损，导致后期难以修复。现将我院收治的1例颜面部严重热压伤患者入院后的治疗报道如下。

病历资料

患者，男，29岁，因工作时不慎卷入热机器中导致头面部等处严重热压伤，伤后7h急送至笔者医院。入院后行急诊颅脑CT结果显示头颅CT平扫未见异常，伴右眼眶骨、双侧鼻骨、右侧中鼻甲及鼻中隔骨骨折，后转入烧伤科进一步治疗。患者既往无特殊病史，入院时神志尚清晰，创面位于头面部及双上肢等处，总面积约10%，Ⅲ~Ⅳ度。创面呈焦痂炭化改变（见图1），右眼眶周皮肤干痂样改变，上睑眉弓处可见眶骨外露，眼睑组织蜡白僵硬，下睑组织部分缺如，结膜角膜苍白，眼无光感；左眼眶周皮肤蜡白，质硬，结膜水肿，角膜尚清，稍有光感；双上肢创面苍白，以左上肢为主；另头顶部见一5cm皮肤裂伤。入院后常规给予吸氧、肌注TAT、补液抗炎、清创换药、护胃、眼药水滴眼等对症治疗，分别于伤后4d、7d、13d、20d行4次行扩创术，去除头面部及双上肢坏死组织，暂时给予异种猪皮覆盖及行VSD培育肉芽组织。伤后27d，左眼周创面及双上肢肉芽组织形成良好（见图2），取左大腿部中厚皮先行双上肢游离皮片及左眼周大张皮片移植（见图3）。皮片移植后10d，双上肢创面基本愈合，左眼周皮片存活，粘附牢固；右眼角膜溃烂，眼球萎缩机化（见图4）。伤后第39d行第6次手术，行右眼球摘除术+带蒂前臂外侧皮瓣转移术，术中请眼科医生行右眼球摘除，余创面彻底清创，咬除右眼眶骨坏死骨质，在右前臂外侧设计17×15cm大小、蒂长4cm带蒂皮瓣，切取并移植覆盖已摘除右眼球后术区，供瓣区移植同侧大腿中厚皮，将皮瓣与受区缝合，皮瓣缝合后血运良好（见图5）。术后石膏托外制动肩关节，固定患者供区患肢腕部于患者头顶，术后抗感染、抗凝活血及换药等治疗，24-48 h拔除引流条，10-12 d缝合口拆线。术后18d，创面清洁，右眼术区皮瓣较前收缩，但存活良好，覆盖大部创面（见图6）。术后35d行断蒂术及颜面部大张皮片移植术覆盖剩余创面，术后4d皮片存活，皮瓣血运佳（见图7）。伤后84d创面基本闭合，患者顺利出院。出院后2月电话随访，家属诉患者右上肢活动自如，未出现关节僵硬等功能障碍，术区皮瓣臃肿不明显，且在当地医院行右眼上下睑整形术，以改善右眼闭合困难问题，但未获得颜面部清晰图片。

图1 入院时创面外观

图2 伤后27d数次清创后创面外观

图3 伤后27d左眼周大张皮移植术中外观

图4 伤后37d皮瓣修复术前右眼眶骨，鼻骨外露，右眼角膜溃烂，眼球萎缩机化

图5 伤后39d术中带蒂前臂外侧皮瓣修复创面后外观

图6 皮瓣修复术后 18d，皮瓣存活，覆盖大部创面

2 讨论

图7 断蒂后创面外观

临床中，深度热压伤除造成软组织缺损外，常伴有神经、肌腱、血管甚至骨质损伤，处理起来极为棘手[1]。面部解剖结构复杂，颜面部严重热压临床中较为罕见，伤后通常需要移植皮瓣修复创面。理想的方法有：⑴颈胸部皮肤预构扩张，后期皮瓣移植；⑵游离皮瓣修复。但皮肤软组织扩张需3～6个月时间，不能及时覆盖创面[2]。而受受伤机制所致，颜面部严重热压伤有热力损伤的同时伴机械性挫伤，创面软组织损伤大，基底组织活性欠佳，且常伴骨质挫伤，游离皮瓣修复有一定坏死风险，且常采用的游离股前外侧皮瓣修复后皮瓣往往臃肿、肥厚，需二次手术修薄。考虑到本例患者双侧大腿均为植皮供区，且左上肢热压伤严重，我们采取右前臂外侧带蒂皮瓣进行创面修复，取得了比较满意的疗效。

本例患者右上肢热压伤面积小，且集中于上臂，前臂皮下脂肪相对少，皮瓣较薄，适合修复颜面部创面。前臂皮瓣的优点有：⑴皮瓣薄而柔软，其软组织内血管解剖位置恒定；⑵皮瓣内血管蒂长且管径粗，血供丰富，成活率高；⑶蒂部韧性高，折叠对血供影响小；⑷皮瓣切取后供区功能影响小。资料表明[3]，颜面部创面修复应用前臂皮瓣、股前外侧皮瓣均可取得满意疗效，但前臂皮瓣具有手术难度低，风险小，稳定性高的优点。本例患者采用带蒂前臂外侧皮瓣移植方法，操作简便，应用方便，带蒂状态无需吻合血管，加上术后石膏固定供区患肢，大大减少了皮瓣坏死风险，术后血运一直良好，断蒂后无需再次手术修薄。但本术式也存在一些缺陷与不足：如需二次手术断蒂；术后长时间制动患肢，易造成关节功能障碍；术中因供区不隐蔽，无法拉拢缝合，需植皮覆盖，术后瘢痕形成，不可避免导致前臂美观受到影响；有可能因损伤桡侧主干血管导致供区愈合差，有研究通过客观评估发现前臂皮瓣切取后出现腕关节活动度及力量降低或手指感觉及灵活性受影响[4]。本例患者断蒂前手术修复剩余肉芽创面基本不可避免，二次手术断蒂同时可进行剩余创面植皮治疗。患者通过断蒂术后积极加强功能锻炼，术后2月随访，右上肢活动自如，未出现关节僵硬等功能障碍。另患者为成年男性，对外观要求较低。而前臂切取后是否出现腕关节和手指功能障碍在临床中仍存在一定争议[5]，本例患者并未出现此并发症。总之，临床中应根据患者的具体情况选择最适合患者的手术方案，该例患者右侧额面部需移植皮瓣，采用带蒂右前臂外侧皮瓣覆盖创面，术后辅以石膏固定，供区患肢搭在头顶的制动方案，取得了较良好的疗效。