周湘桂，李思云，刘华江，陈华龙，陈萍

(江西省中西医结合医院骨伤二科，南昌 330003）

跟骨骨折是创伤骨科常见骨折之一，约占全身骨折的2%，临床上因其解剖结构相对特殊，治疗较棘手。目前手术治疗关节内跟骨骨折已达成共识，切开复位内固定及关节镜辅助下内固定已经在临床上广泛应用[1-3]。本院采用中西医结合方法，即采取微创关节镜辅助下内固定术，术后联合中药紫金丹外敷治疗跟骨骨折，疗效较满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究2013年3月-2019年8月我院治疗跟骨骨折患者共20例，其中男13例，女7例，年龄18-58岁，平均42岁。根据治疗方式差异分为对照组(10例)及观察组(10例)。对照组采用关节镜辅助下内固定术治疗；观察组采用关节镜辅助下内固定术，术后联合中药紫金丹外敷治疗。两组患者的性别、年龄以及伤后手术的时间差异无统计学意义（P＞0.05），两者具有可比性。术后平均共随访9个月。纳入标准：⑴非开放性新鲜跟骨骨折；⑵Sander跟骨骨折分型为II型；⑶年龄18-60岁；排除标准：⑴多发骨折的患者；⑵开放性损伤患者；⑶Sanders分型为III、IV型跟骨骨折患者；⑷临床上依从性差患者。

1.2 方法 对照组采用关节镜辅助下内固定术治疗，观察组在对照组治疗的基础上术后联合中药紫金丹外敷治疗，对比分析两组患者的治疗效果。手术方法：麻醉成功后，仰卧位，常规消毒、铺巾，大腿根部上1/3行气囊止血带。采用外踝后方、下段及前方三个通道，先从后方切口穿刺，距下关节内注入生理盐水，置入踝关节镜观察距下关节面及跗骨窦，从外踝下方及前方置入刨刀及相关器械。镜下撬拨，较大缺损处植入异体骨或自体骨，予钢板螺钉或克氏针或桥接棒内固定骨折端。镜下检查骨折复位满意，术中C臂透视跟骨结节角满意后彻底止血，术中根据情况适当放置引流条1根，依次缝合切口并棉垫包扎。一般术后1d换药并且拔引流条，根据快速康复理念指导患肢功能锻炼，术后择期12d拆线。观察组患者在对照组的手术治疗基础上，术后第2d开始联合中药紫金丹加减外敷治疗。紫金丹组成：乳香 35g，没药 35g，川芎 15g，当归30g，香附 15g，延胡索 35g，杜仲 15g，血竭 15g，自然铜 30g，松节 35g，苏木 30g，三七粉 10g，甘草 7g。将以上中药用中药粉碎机制成药末，加入适量凡士林，搅拌至稀稠度适宜为度，将调制好的紫金丹密封放置于阴凉处密封保存。使用时将调制好的紫金丹均匀涂布在事先裁剪好的医用棉垫上，棉垫大小约10×10cm，用切口敷料保护切口，避免药物与切口的直接接触，将制作好的紫金丹外敷料覆盖于足踝部，用绷带固定（每日上午11:00开始外敷，约8h后清除紫金丹，紫金丹外敷疗程为1周)。

1.3 观察指标 观察2组术前及术后1周VAS评分及超敏C-反应蛋白值，术后6个月患者足功能Maryland评分。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用校正χ2检验，P＜0.05有统计学差异。

2 结果

2.1 疼痛视觉模拟划线法(VAS)评分比较 两组患者术前VAS评分对比，差别无统计学意义 （P＞0.05）；术后1周两组评分比较，观察组的VAS评分低于对照组，差别具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 术前及术后两组VAS评分比较（±s）

表1 术前及术后两组VAS评分比较（±s）

组别 术前 术后1周观察组（n=10）对照组（n=10）t P 7.60±0.84 7.80±0.63-0.80 0.44 2.20±0.63 3.80±0.78-4.31 0.01

2.2 超敏C-反应蛋白（HsCRP）比较 两组患者术前HsCRP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1周两组评分对照，观察组的HsCRP值要低于对照组，差别具备统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 术前及术后两组HsCRP评分比较（±s）

表2 术前及术后两组HsCRP评分比较（±s）

组别 术前 术后1周观察组（n=10）对照组（n=10）t P 20.00±5.79 20.20±7.18-0.11 0.91 11.80±2.25 15.20±4.39-2.32 0.04

2.3 术后6月患者足部功效Maryland评分 术后6月观察组的优良率 (90.00%)，对照组的优良率(80.00%)，两组患者足部功效Maryland评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 术后6月两组Maryland评分比较（例/%）

2.4 随访状况 术后患者均取得随访，平均随访9个月。术后2组患者均无1例产生切口边缘皮肤感染坏死、血肿等并发症，患者足功能良好，关节运动度可，患者无跛行。

3 讨论

临床上约75%跟骨骨折属于关节内的骨折，约占跗骨骨折60%。对于关节内骨折的最佳治疗方案仍有争议[3-7]。中西医结合治疗骨折临床疗效已得到公认，本院采用微创手术方法，即采取距下关节镜辅助下内固定术，术后联合中药紫金丹外敷治疗跟骨骨折在理论和实践上具有可行性。关节镜下内固定治疗跟骨骨折相比传统开放性手术的方法，其主要优点是：在固定骨折时，可同时修复软组织、软骨的损伤，进行多任务的干预；避免传统手术大切口所致的皮肤感染坏死。

中医理论认为骨折往往伴随着对人体筋脉的损伤、血瘀气滞，导致肿胀、疼痛和瘀血等情况。在骨折发生的早期局部出现瘀血，肢体的脉络遭受损伤，瘀血气滞，气机不能疏通，不通则痛，故中医理论中主张使用活血化瘀和行气止痛的方法进行治疗[8]。本研究所用紫金丹原方来源于《伤科补要》，具有散瘀消肿止痛、理气活血、祛风散寒、治瘀止痛的作用。原方是中药汤剂，本研究所用紫金丹改变了原方给药方式，加减原方制成膏药。清代吴师机曾指出，中医药内服外敷，不同给药途径不同，疗效无显著差异。紫金丹经我院骨科十余年的临床使用证明其药效显著，广泛应用于治疗跌打损伤所致局部血气不通及骨折术后的肿胀。余双喜[9]等应用膝关节镜结合改良紫金丹治疗膝骨关节炎60例，术后6个月观察组的Lysholm评分和VAS评分均优于对照组。郭列飞等[10]用紫金丹联合肩关节镜治疗原发性冻结肩，结果显示迅速缓解肩痛，促进术后肩关节康复。我们分析紫金丹的药理作用：乳香味苦，性辛、温；归肝、心、脾经，具备血行气止痛，消肿生肌的功能，临床用于淤血阻滞所致诸痛症。根据药理研究结果显示，乳香镇痛主要依靠其所含的挥发油，以乙酸正辛酯为主，外用时可以渗透皮肤而发挥止痛的效果。没药味苦，性辛、平；归心、脾、肝经，主要功效为活血止痛，消肿生肌，临床上主要用于跌打损伤引起的淤血阻滞等诸痛症。乳香、没药两药并用出自《医学衷中参西录》，为宣通脏腑、通络止痛之要药。因此乳香没药联用具有活血、益气、止痛的功效。川芎辛温香燥，入肝、胆、心包经，一方面可以活血化瘀，另外也行气止痛，为“血中之气药”，用于治疗血瘀气滞痛症，根据现代药理学研究显示，川芎内的有效成分川芎嗪能提高血液粘度，对形成的血小板聚集和血栓有一定的分解作用，能够为血痂生长提供良好的环境[11]；当归为“血中之圣药”，配伍香附、延胡索益气止痛，且药理学研究显示，当归内的当归多糖[12]具备不错的止血作用，活性成分藁本内酯也具有一定镇静的作用；香附具有疏肝、止痛、理气之效，为益气止痛之药物；杜仲能补益肝肾、强健筋骨，与川芎合用治疗外伤性腰痛效果良好；血竭具备祛瘀定痛，止血生肌的功能，主要用于外伤、内伤於痛、出血不止者。煅自然铜归肝经，具备散瘀、接骨、止痛的作用，临床用于筋骨折伤及跌扑肿痛。研究表明煅自然铜内的有效成分可以加速成骨细胞的合成，能够加速骨折中期的愈合[13]。与乳香合用，加强了其活血散瘀和消肿止痛的功效，可用于瘀血肿痛之证；延胡索味苦，性辛、温；归肝、脾经，其具备行气、止痛、活血功能，用于手腕、腹部、胸部疼痛、产后於阻、闭经痛经、肿痛肿胀；松节味苦，性平；归肝经，具备祛风除湿，活络止痛的功能；苏木味咸，性平；归肝、心、脾经，具备消肿止痛、活血化瘀之效。药理学研究表明，苏木一方面有效改善血液循环，还具备清除局部炎性介质的功能[14]。三七粉味甘，微苦，性温；归肝、胃经，其具备消肿止痛、散瘀止血的功能，《玉揪药解》中表明三七具有“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血”之效，现代药理学研究也显示，三七单体皂甙Rd、Rb1是主要抗炎成分，三七皂甙通过抑制NF-KB和MAKB通路从而起到抗炎作用；甘草能调和各种药物并中和其性质。上述药物的合用，不仅能促进血液循环，理气止痛，散寒散热，通脉通脉，而且能滋补肝肾，清除局部炎性介质，具有抗炎作用。故微创关节镜辅助下内固定术后联合中药紫金丹治疗跟骨骨折，发挥中药紫金丹的作用，临床上具有可行性理论依据。本研究结果显示，术后1周观察组患者在疼痛症状的改善情况、组织创伤炎性反应改善方面均明显优于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。术后6个月观察组的优良率 (90.00%)，对照组的优良率(80.00%)，两组患者足部功效Maryland评分比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），两组患者术后6个月足部功效均优良。结果表明两组患者术后6个月足部功效均优良，但观察组术后1周可以明显降低组织创伤炎性反应程度，即关节镜辅助下内固定术联合中药紫金丹治疗跟骨骨折较单独关节镜辅助下内固定术可以降低术后急性期组织创伤炎性反应。

综上所述，关节镜辅助内固定术是一种微创技术，联合中药紫金丹治疗跟骨骨折可降低术后急性期组织创伤炎性反应程度，是一种较好的临床治疗方法，可成为治疗Sanders II型跟骨骨折的一种较好手段，由于条件所限，纳入的样本量较为有限，尚待进一步临床观察及深入研究。