程丽群，余树春

（1.南昌大学附属儿童医院麻醉科，南昌 330006；2.南昌大学第二附属医院麻醉科，南昌 330006）

腹腔镜下幽门环肌切开术是治疗先天性肥厚性幽门狭窄的新式手术方法[1]，临床上多采用全身麻醉用于该手术的麻醉[2]，目前临床常用全麻药物如七氟烷、瑞芬太尼存在起效快、时效短等优点、但也存在术后容易出现痛觉过敏等缺点；骶管麻醉是硬膜外麻醉的一种，因其便于操作、对患者呼吸、循环影响较小而广泛应用于小儿腹部手术、泌尿生殖手术及下肢手术中，并能产生良好的镇痛作用[3]，显著减少围术期阿片类药物的用量及其不良反应的发生，因此本研究将其复合全身麻醉用于患儿。右美托咪定是一种新型肾上腺素α2受体的高选择性激动剂，其α2受体的选择性比可乐定高，主要通过作用于中枢神经系统和脊髓的α2肾上腺素能受体，抑制神经元放电，从而产生镇静、镇痛、抗交感活性的效应[4]，其最大特点是患者在深度镇静时可以被唤醒，对呼吸影响小，低血压、心动过缓等心血管副作用较少。虽然目前已有大量研究证实该药辅助麻醉用于小儿下腹部、下肢等手术时安全有效[5]，也有作者将右美托咪定滴鼻用于患儿术前镇静取得了良好的效果[6]，也有作者发现右美托咪定滴鼻能改善患儿围术期舒适度[7]，但我国关于右美托咪定应用于新生儿手术麻醉的研究报道较少，故本研究拟将Dex复合左布比卡因骶管阻滞用于新生儿幽门环肌切开术术中和术后镇痛进行探讨和尝试，并作相关临床观察如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 经医院伦理委员会审批，患儿监护人或家长签署知情同意书。选择2019年1月至2019年9月在我院行腹腔镜下幽门环肌切开术的新生儿40例，年龄 7-30d，ASA分级 I～II级，排外肝肾功能异常、凝血功能障碍、穿刺部位感染、骶裂孔畸形、药物过敏等，术前纠正水电解质酸碱失衡使其趋于正常。采用随机数字表法将40例患儿分为两组（每组20例）：对照组（B组）使用0.25%左旋布比卡因（共计1ml/kg）行骶管阻滞；试验组（DB组）以右美托咪定1μg/kg复合0.25%左旋布比卡因（总容积1ml/kg）行骶管阻滞。两组患儿均在常规诱导行气管插管全麻后，在超声引导下行骶管阻滞。

1.2 麻醉及经超声引导下骶管阻滞方法 患儿入手术室后开放外周静脉通路，连接多功能心电监护仪，监测HR、MAP、SPO2等指标。经静脉注射咪达唑仑（生产批号：20170501，徐州恩华药业股份有限公司）0.05mg/kg，丙泊酚（生产批号：201703213，西安立邦制药有限公司）2mg/kg，瑞芬太尼 （生产批号：1161213，宜昌人福药业责任有限公司）2μg/kg，罗库溴铵（生产批号：190503，浙江仙琚制药有限公司）0.6mg/kg诱导，吸入2%-5%浓度七氟烷（生产批号：201703213，江苏恒瑞制药有限公司）维持麻醉，气管插管后患儿改为左侧卧位，髋膝屈曲90°，选用线阵超声探头放置于后正中线、股沟上方，可显示骶正中嵴声像，向尾侧移动探头直至骶4正中嵴消失，出现两个凸起的骨性声像即为两侧骶角，在骶角之间的深层可见骶骨板声像、浅层可显示骶尾后纵韧带声像，深浅层之间的低回声区即为骶管声像，以22G穿刺针从平面内进针，针尖在超声引导下穿过骶尾后纵韧带进入低回声区可感受到落空感即至骶管，回抽无血无脑脊液即可注射局麻药。对照组（B组）注入0.25%左旋布比卡因（生产批号：H20020570，江苏恒瑞医药股份有限公司）共计1ml/kg，试验组（DB组）注入右美托咪定（生产批号：1905102，四川国瑞药业有限责任公司）1μg/kg复合0.25%左旋布比卡因（总容积1ml/kg）。

1.3 观察指标 分别记录每组患儿术后不同时间点（T1术后 1h、T2术后 4h、T3术后 8h、T4术后 12h、T5术后 24h）的生命体征数据（HR、MAP、SPO2），镇痛评分及镇静评分，依据CRIES(Crying，Requires O2saturation，Increased vital signs，Expression，Sleeplessness)评分标准（表1）评估术后镇痛评分。CRIES评分标准由美国Missouri大学于1995年制订，用于评估＞32孕周新生儿的术后疼痛，CRIES由观察项目的5个英文首字母组成，包括哭闹（Crying）、维持氧饱和度＞95%所需吸入氧浓度（Requires O2saturation）、循环体征（increased vital signs）、表情（Expression）和睡眠困难（Sleeplessness）。 1-3 分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛，＞3分需进行镇痛治疗[8]。记录患儿术后开始出现疼痛时间的无痛时间（T-pain free）、疼痛即刻（T-pain）CRIES评分。以Ramsay评分准则评估镇静，1级：患儿清醒、焦虑、不安或烦躁；2级：患儿清醒，合作、定向力良好或安静；3级：患儿清醒，仅对命令有反应；4级：患儿睡眠，对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷；5级：患儿睡眠，对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝；6级：对轻叩眉间或强声刺激无任何反应。1级提示患儿烦躁，2-3级提示充分镇静；5-6级提示过度镇静[9]。

1.4 统计学分析 所有数据均采用SPSS20.0统计学软件分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析；计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患儿的性别、年龄、体重、手术时间、麻醉时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表 2）。

2.2 两组患儿术后不同时间点的生命体征数据比较 与B组相比较，DB组术后各个时间点SPO2无显著性差异 （P＞0.05），HR 均显著降低 （P＜0.05），DB组在 T3及 T4时 MAP较B组显著降低 （P＜0.05）； 与 T1时比较，B 组在 T3、T4及 T5时的 HR 及MAP 均显著升高（P＜0.05，表 3）。

2.3 两组患儿术后不同时间点的疼痛评分及镇静评分比较 与 B组相比较，DB组在 T3、T4时的CRIES 评分显著降低（P＜0.05），DB 组在 T1、T2、T3、T4时的 Ramsay 评分显著升高（P＜0.05）；与 T1时比较，B组在 T3、T4时的 CRIES评分显著升高 （P＜0.05，表4）。与B组相比较，DB组后开始出现疼痛时间的无痛时间（T-pain free）明显增加（P＜0.05），疼痛即刻 CRIES评分明显降低（P＜0.05，表 5）。

表1 CRIES评分标准

表2 两组患儿一般情况比较（±s）

表2 两组患儿一般情况比较（±s）

注：*与B组比较，P＞0.05；DB组：左布比卡因复合右美托咪定骶管阻滞组；B组：左布比卡因骶管阻滞组

组别 例数（例） 性别比（例，男/女） 年龄（d，images/BZ_29_1032_2209_1048_2245.png±s） 体重（kg，images/BZ_29_1032_2209_1048_2245.png±s)手术时间（min，images/BZ_29_1032_2209_1048_2245.png±s） 麻醉时间（min，images/BZ_29_1032_2209_1048_2245.png±s）63.5±3.7*64.1±2.9 DB组B组20 20 12/8*11/9 12.6±3.2*13.1±2.7 3.3±0.5*3.4±0.6 53.6±8.3*54.3±6.2

表3 两组患儿术后不同时间点HR、MAP、SPO2比较（±s）

表3 两组患儿术后不同时间点HR、MAP、SPO2比较（±s）

注：a与 B组比较，P＜0.05；b与 B组比较，P＞0.05；c与 T1时比较，P＜0.05；DB组：左布比卡因复合右美托咪定骶管阻滞组；B组：左布比卡因骶管阻滞组；T1术后 1h、T2术后 4h、T3术后 8h、T4术后 12h、T5术后 24h

T4T5 125±4a 131±8c 66±5b 67±4c 97±3b 98±2指标 组别 例数 T1 T2 T3 HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)DB组B组DB组B组DB组B组20 20 20 20 20 20 118±7a 122±6 60±3 59±4 97±2b 96±3 120±6a 123±3 61±3 61±4 98±1b 98±2 122±4a 128±5c 62±2a 65±5c 97±2b 97±3 123±5a 132±3c 63±1a 66±8c 98±2b 97±2

3 讨论

国际疼痛研究学会（IASP）提出疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感体验。疼痛不仅给病人带来痛苦，而且还对中枢神经、循环、呼吸、内分泌、消化和自主神经等系统造成不良影响，甚至是某些严重的、威胁生命的疾病的症状，因此治疗疼痛既是一项重要的临床工作，也是病人的迫切要求。长期以来，小儿尤其是新生儿的围术期镇痛未得到充分重视，究其原因主要是存在以下限制条件：⑴传统观念认为婴幼儿神经系统尚未发育成熟、对痛觉不敏感；⑵婴幼儿术后镇痛缺乏经验，如何有效镇痛且尽量减少术后镇痛并发症成为难点；⑶常用的术后镇痛药物阿片类有可能造成延迟性呼吸抑制影响婴幼儿围术期安全。然而，现代组织胚胎学及解剖学的最新研究显示，胎儿孕25周，疼痛感受器已经发育，胎儿出生时外周疼痛感受器已经发育完善，且与脊髓背侧角相连，因而具备了疼痛感知能力，并可形成疼痛记忆[10]，研究表明，新生儿对伤害性刺激的反应强烈，约是成人的3-5倍，且反复刺激可导致痛觉敏化，引起一系列生理、心理反应，可能增加术后并发症，影响其康复过程[11]。

表4 两组患儿术后不同时间点CRIES评分及Ramsay评分比较（±s）

表4 两组患儿术后不同时间点CRIES评分及Ramsay评分比较（±s）

注：a与B组比较，P＜0.05；b与B组比较，P＞0.05；DB组：左布比卡因复合右美托咪定骶管阻滞组；B组：左布比卡因骶管阻滞组；T1术后1h、T2术后 4h、T3术后 8h、T4术后 12h、T5术后 24h

评分指标 组别 例数 T1 T2 T3T4T5 2.3±0.7b 2.9±0.9 2.1±0.3b 1.9±0.5 CRIES评分（分）Ramsay评分（分）DB组B组DB组B组20 20 20 20 0.9±0.6b 1.1±0.5 4.2±0.5a 2.2±0.4 1.1±0.3b 1.7±0.4 3.9±0.7a 1.1±0.3 1.2±0.5a 3.1±0.6c 3.6±0.6a 1.0±0.2 1.9±0.4a 4.5±0.8c 3.1±0.2a 0.8±0.3

表5 两组患儿术后开始出现疼痛时间的无痛时间及疼痛即刻疼痛评分比较（±s）

表5 两组患儿术后开始出现疼痛时间的无痛时间及疼痛即刻疼痛评分比较（±s）

注：*与B组比较，P＜0.05；DB组：左布比卡因复合右美托咪定骶管阻滞组；B组：左布比卡因骶管阻滞组；T-pain free：开始出现疼痛时间的无痛时间；T-pain：疼痛即刻

1.9±0，4*3.1±0.6组别 例数 T-pain free（h） T-pain CRIES评分(分)DB组B组20 20 12.5±1，3*6.7±0.6

先天性肥厚性幽门狭窄是新生儿期最常见的消化道畸形之一[12]，腹腔镜下幽门环肌切开术是目前有效临床治疗方式，为减少患儿全身麻醉用药、减轻围术期痛觉过敏及躁动，临床多采用骶管阻滞复合全身麻醉用于幽门环肌切开术。小儿骶管因体表标志明显、容积小、硬膜外腔脂肪组织疏松等特点，故穿刺容易成功、局麻药扩散范围较大，然而常规骶管阻滞操作存在以下可能的弊端：新生儿皮肤到硬膜外腔的距离短，黄韧带更软，穿过黄韧带时的突破感有时不明显，故而判断硬膜外穿刺针的位置更为困难；小儿蛛网膜囊位置更低，新生儿可能延至S3-4水平，穿刺针容易误入蛛网膜下腔造成全脊麻。本试验运用超声引导下行骶管阻滞穿刺可以精准地判断穿刺针的位置，指导给药速度和药液扩散方向，有效降低了操作引起的麻醉风险，及无效操作对实验数据的干扰。左旋布比卡因是布比卡因的对映体，因其心脏毒性小、时效长而用于小儿骶管阻滞，对于术后镇痛存在一定优势。El-Morsy G Z[13]等证实骶管阻滞应用在婴幼儿的手术中，其镇痛的临床效果比较确切，并且能够满足会阴、下腹部及下肢大部分手术对于镇痛的基本要求，尤其是针对新生儿的上述手术，同时对于患儿的循环系统、呼吸系统影响较小。鉴于置入导管有引起患儿椎管内感染风险且不便于管理，故临床上多采用单次骶管注射，而单纯采用局麻药即使是长效局麻药左布比卡因镇痛时间也最多维持在4-8h之间，难以满足患儿术后镇痛的需求，故临床上常需复合其他药物（如阿片类、可乐定等），但复合阿片类药物有可能引起迟发性呼吸抑制发生的可能[14]，存在一定的安全隐患，限制了其使用。Anand等[15]发现，在小儿骶管阻滞麻醉中使用右美托咪定 2μg/kg复合0.25%罗哌卡因时，其镇痛持续时间（平均14.5h）明显比单独应用0.25%罗哌卡因（平均5.5h）长，且患儿血流动力学稳定，无明显不良反应发生。

本研究显示，Dex复合左旋布比卡因骶管阻滞比单纯左旋布比卡因骶管阻滞在术后不同时间点（T1 术后 1h、T2 术后 4h、T3 术后 8h、T4 术后 12h、T5术后24h）HR明显降低，在T3及T4时MAP较单纯左旋布比卡因骶管阻滞组（B组）相应时间点显著降低，提示Dex复合左旋布比卡因骶管阻滞能够显著减轻术后应激反应、增加心血管稳定性。与B组相比较，DB组患儿术后各个时间点CRIES评分明显低于相应时间点B组患儿，说明Dex能显著增强左旋布比卡因骶管阻滞术后镇痛作用；DB 组患儿术后 T1、T2、T3、T4时间点 Ramsay 评分明显高于相应时间点B组患儿，但T5时间点Ramsay评分比较B组患儿无明显升高，提示Dex在术后12h内能产生镇静作用，但在术后24h以后并无明显镇静延长；DB组患儿术后开始出现疼痛时间的无痛时间（T-pain free）明显延长，DB组疼痛即刻疼痛评分明显低于B组，说明Dex复合左旋布比卡因骶管阻滞能够有效增强术后镇痛效果、延长术后镇痛时间，并减少术后爆发痛的发生。

综上所述，Dex复合左旋布比卡因骶管阻滞用于幽门环肌切开术术后镇痛，能显著减轻术后心率及血压的波动、增加心血管稳定性，增强术后镇痛效果、延长术后镇痛时间，减少术后爆发痛的发生，且不产生明显过度镇静，值得临床推广。