顾晶 王巍 周琦

心悸和不寐虽为两个不同的病症，但从病因病机分析，两者却有着内在的一致性和相同性。“邪扰心神”和“心神失养”是导致房颤和失眠的两大病理机制。现代研究发现，心悸患者的证候分布集中在“虚、瘀、痰”等方面[1，2]。痰瘀互结，郁而化热，痰热扰乱心神而不寐。心悸而致郁，因郁而不寐[3]。笔者用清心化痰法治疗痰热扰心型房颤伴失眠，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月1日至2019年6月30日北京中医医院顺义医院心血管内科收治的痰热扰心型房颤伴失眠患者100例，随机分为观察组和对照组，每组50例。观察组加用黄连温胆汤加减治疗，对照组采用舒乐安定治疗。观察组：男27例，女23例；年龄 56～89岁，平均年龄(71.27±8.73)岁；病程1～12年，平均病程(8.11±3.89)年。对照组：男26例，女24例；年龄57～88岁，平均年龄(70.34±6.66)岁；病程2～13年，平均病程(8.17±4.83)年。2组患者性别比、年龄和病程差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 标准

1.2.1 诊断标准：心房颤动参照2014年ACC/AHA/HRS房颤治疗指南，失眠依据2013年《中国精神科学会精神疾病的分类与诊断标准》第五版(CMMD-5)诊断，心悸根据《中药新药临床研究指导原则》和《中医内科常见病诊疗指南》。不寐根据《中药新药临床研究指导原则》和《实用中医内科学》。

1.2.2 纳入标准:①符合上述诊断标准；②中医辨证符合气虚血瘀、痰热扰心证型；③年龄18～80岁；④经匹兹堡睡眠质量指数测评，得分>7分者；⑤签署知情同意书。

1.2.3 排除标准:①其他原因引起的失眠；②合并严重脏器疾病和精神病者；③妊娠或哺乳期女性；④过敏体质及对多种药物过敏者；⑤酗酒和(或)精神活性药物滥用和依赖者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：依据《心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018》和2014年ACC/AHA/HRS房颤指南进行规范化治疗的基础上，药物使用舒乐安定(北京益民药业)，每晚睡前口服 2 mg，持续治疗2周。

1.3.2 观察组：患者在对照组常规治疗基础上，给予黄连温胆汤加减治疗：黄连6 g、法半夏9 g、陈皮12 g、茯苓10 g、枳实12 g、竹茹10 g、丹皮10 g、郁金10 g、远志12 g、石菖蒲12 g、焦山楂10 g、瓜蒌20 g、胆南星3 g、酸枣仁30 g、生姜10 g、甘草6 g。颗粒剂，每天1剂，分2次服用。7 d为1个疗程，共2个疗程。对合并冠心病、高血压病等给予必要的西药治疗。

1.4 疗效评价

1.4.1 失眠疗效判定：显效：睡眠时间基本恢复正常或者睡眠达到6 h以上，可以进入较深的睡眠，醒后精力充沛;有效：睡眠时间增加3 h以上，睡眠深度较好，症状减轻;无效：治疗后失眠症状无明显改善或反而加重者。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4.2 中医症候评分：依照《中药新药治疗失眠的临床指导原则》，中“气虚血瘀、痰热扰心证”诊断标准。临床表现：心悸，失眠多梦，头晕，乏力，气短，胸闷或胸痛，嗳气，痰多。舌象：舌暗红或红，苔黄腻。脉象：脉浮滑，或滑数或有结代。结合舌脉可辨为此症。总分 30 分，分数越高，症状表现越明显。

1.4.3 睡眠质量评定：应用匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)进行评定。 该量表用于评定最近1个月的睡眠状态；由19个自评项目和5个他评项目，共24个项目组成，总分为0～21分，评分≥7分者具有睡眠障碍，分数越高表示睡眠障碍越严重，具体如下：0～5分:睡眠质量很好；6～10分:睡眠质量尚可；11～15分:睡眠质量一般；16～21分:睡眠质量很差。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较 对照组治疗总有效率为70.0%，观察组治疗总有效率为76.0%，差异无统计学意义(χ2=3.469，P=0.176)。见表1。

表1 2组患者疗效比较 n=50,例(%)

2.2 2组患者中医证候评分比较 观察组中医证候评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医证候评分比较 n=50,分,

2.3 2组患者PSQL评分比较 对照组睡眠质量指数评分明显高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者PSQL评分比较 n=50,分,

3 讨论

房颤的危害在于其导致的多种严重并发症。相关并发症、药物不良反应都是药物治疗难以摆脱的问题[4]。西医治疗失眠药物广泛应用于临床，长期服用不良反应明显，且存在潜在滥药性、依赖性以及戒断症状等问题[5]。失眠是心血管疾病独立危险因素之一。失眠患者心血管病的发生率显著增加。失眠可通过增加交感神经活性、调节内分泌或代谢情况、损伤血管内皮功能等方式，促进房颤等心血管疾病的发生发展。近年来，失眠所致炎性反应对房颤的影响也受到了广泛重视[6,7]。由此可见，合并失眠的房颤患者，早期予以临床干预、减少炎性因子的释放，抑制心房纤维化、对防治房颤具有重要意义。

房颤属中医“心悸、怔忡”范畴，其基本病机有虚实两方面，虚者为气血阴阳亏损，心神失养所致；实者则多由痰热、水饮、瘀血、气血凝滞等实邪所致，虚实之间又多相互夹杂或转化。失眠属中医“不寐”范畴，多为情志所伤，饮食不节、劳逸失调等因素引起脏腑机能紊乱、气血失和、阴阳失调、阳不入阴而发病。现代社会竞争激烈，必然会影响心神。紧张焦虑，久而伤肝，肝气郁结则化火，肝火伐土则脾胃伤；劳碌奔波，暴食狂饮，皆伤脾，脾失健运而酿湿生痰，痰湿郁久可蕴热成火。因此，痰火互结，火炽痰郁，扰乱心神而不寐[8]。

研究显示，中医药多成分、多靶点的治疗方式，可有效的降低房颤、失眠的发生，亦或减少抗心律失常、镇静助眠药物的用量，降低毒副作用，减少不良反应的发生[9]。清·张秉成《成方便读》曰：“痰为百病之母，所虚之处，即受邪之处，故有惊悸之状[10]。

黄连温胆汤出自清·陆廷珍《六因条辨》，方中黄连可燥湿化痰，清心泻火，半夏健脾和胃、燥湿化痰，竹茹清热化痰，止呕除烦，陈皮、枳实理气化痰，茯苓理气健脾，养血安神，生姜和胃，平衡半夏之毒，甘草调和诸药，益脾和胃。在黄连温胆汤基础上加石菖蒲、胆南星清热化痰开窍，郁金行气解郁、凉血安神，瓜蒌、胆南星清热化痰，远志、酸枣仁宁心安神。现代药理研究表明，石菖蒲醇提物的水溶液和菖蒲油对心脏有抑制作用[11]。黄连所含的小檗碱可显著延长动作电位时程(APD)及有效不应期(ERP)，增加 ERP/APD 比值，从而起到抗心律失常的作用[12]。半夏同样具有抗心律失常作用[13]。甘草中含有的甘草次酸钠能对抗氯仿诱发小鼠室颤、对抗氯化钙引起大鼠室性心律失常，也能对抗异丙肾上腺素的心率加速作用，并认为其抗心律失常作用与抑制交感神经系统活性和心脏 β 受体功能有关[14]。全方不寒不燥，理气化痰和胃，胃气和降则胆郁得舒，痰浊去则胆无邪扰，复其宁谧，诸症自愈。本研究结果显示，笔者用黄连温胆汤加减治疗痰热扰心型房颤伴失眠取得了较好的疗效。

综上所述，对所选痰热扰心型房颤伴失眠开展清心化痰法治疗效果显著，值得应用。