李少林

随着老龄化的到来、饮食结构的变化、药物的不良反应等导致骨质疏松患者日益增多，骨质疏松最常见的并发症是骨折，椎体压缩性骨折是常见的骨折部位，临床表现主要为持续的腰背疼痛，严重的活动能力下降，严重时骨折错位可以压迫脊髓造成运动感觉障碍，甚至瘫痪。目前对于椎体骨折的治疗方式主要分为两种：非手术性治疗和手术性治疗。非手术性治疗包括应用镇痛剂，限制活动及卧床休息，支具以及物理治疗。手术性治疗包括开放性手术和微创手术。研究显示，部分患者尽管经过了非手术治疗，疼痛仍可复发或者持续[1]。传统的开放性手术对患者创伤较大，并且由于患者多为老年人，心肺功能下降或合并其他疾病，给术者带来很大的难度。经皮椎体成形术(PVP)采用微创技术治疗降低了手术风险、减少了对患者损伤，逐渐得到临床的广泛应用。但是，PVP术后骨水泥渗漏并发症较多，经皮椎体后凸成形术(PKP)技术是在PVP技术的基础上联合应用球囊扩张技术，减少了PVP并发症[2]。笔者采用PKP联合抗骨质疏松三联疗法对骨质疏松椎体压缩性骨折效果明显，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年6月至2017年6月我院骨科进行手术治疗的骨质疏松椎体压缩性骨折107例患者，按照患者意愿行PKP手术者58例，随访1年，失访4例(随访率93.1%)，得到1年随访者54例为观察组；按照患者意愿行PVP手术者49例，随访1年，失访4例(随访率91.8%)，得到1年随访者45例为对照组。所有治疗均征得患者同意，签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会批准。2组性别比、年龄、骨折部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①均为由于骨质疏松引起的胸腰椎骨折；②均为新鲜骨折；③均有完整的影像学资料；④术前有明显胸腰部疼痛症状；⑤坚持医嘱抗骨质疏松治疗。

1.2.2 排除标准：①合并其他部位骨折；②合并可以引起骨质疏松症的内分泌疾病；③合并骨代谢疾病；④合并有心、肝、肾功能障碍者；⑤合并精神性疾病；⑥依从性差，无法配合治疗者。

1.3 手术方法 2组患者均采用微创手术治疗，椎体单侧穿刺入路,对照组患者采用PVP技术:首先采用C 型臂X 线机进行透视，从而确定受伤椎体的位置,明确定位穿刺点,通过C 型臂 X 线机引导沿椎弓根外上缘进行穿刺,确定针尖到达椎弓根中线时，进行C 型臂 X 线机侧位透视，将穿刺针继续钻入直至椎体后壁。再次进行C 型臂 X 线机正位透视，见到穿刺针尖到达椎弓根内侧时,将穿刺针继续钻入至椎体前中的1/3处,在此处进行扩孔,将事先配置好的骨水泥填入孔内。观察组患者采用PKP技术:其中手术入路与上述PVP完全相同,仅仅是在扩孔后,将球囊植入孔内并进行加压扩张,待骨折部位基本复位后,再将事先配置好的骨水泥注入。2组患者手术过程中严密观察骨水泥是否渗漏。

1.4 抗骨质疏松三联疗法 术后第2天开始进行抗骨质疏松三联疗法，碳酸钙D3(吉林万通药业有限公司)，用量为600 mg/d，1次/d；骨化三醇(上海罗氏制药有限公司)，用量为0.25 μg/次，1次/d；降钙素(广东星昊药业有限公司)，用量为50 U/次，1次/d。3个月为1个疗程，直至4个疗程。

1.5 疗效评价 均在1年随访时进行评价:(1)36项简明健康状况调查表(SF-36)[3,4]：包括8个方面，生理机能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、 精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)及精神健康(MH)；(2)影像学评价：椎体前柱高度(AH)、后柱高度(PH)及脊柱后凸 Cobb 角。同时进行骨折椎体相邻的正常椎体PH的测量，通过计算得出骨折椎体前柱和后柱的椎体高度指数;(3)疼痛和椎体功能评价：采用视觉模拟疼痛评价(VAS 评分,0～10分,分值越高,疼痛越剧烈),椎体功能采用椎体功能障碍指数(ODI评分，分值越高表明功能障碍越严重)评价[5]。

2 结果

2.1 2组患者健康状况比较 健康状况的RP、BP、GH、VT方面，观察组积分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；PF、SF、RE、MH方面，2组患者差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者健康状况比较 分,

2.2 2组患者椎体前柱和后柱的椎体高度指数、脊柱后凸 Cobb 角比较 2组患者治疗后椎体前柱的高度均有明显升高(P<0.05)，且与对照组比较，观察组治疗后椎体前柱的高度升高更明显(P<0.05)。观察组患者治疗后椎体后柱的高度有明显升高(P<0.05)，对照组治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)，与对照组比较，观察组治疗后椎体后柱的高度升高更明显(P<0.05)；2组患者治疗后脊柱后凸Cobb角均有明显降低(P<0.05)，且与对照组比较，观察组脊柱后凸 Cobb 角降低更明显(P<0.05)。见表3。

组别AH指数(%)治疗前治疗后t值P值PH指数(%)治疗前治疗后t值P值Cobb角(°)治疗前治疗后t值P值对照组(n=45)50.14±9.6268.16±8.664.163<0.0581.52±10.2684.32±8.631.634>0.0518.24±5.7112.61±3.662.991<0.05观察组(n=54)51.28±8.9781.28±7.929.772<0.0580.19±8.6488.91±7.122.993<0.0518.14±5.427.65±2.065.709<0.05t值0.6083.5620.7152.1630.5013.168P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.3 2组患者VAS评分和ODI指数比较 2组治疗后VAS评分和ODI指数均有明显降低(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗后VAS评分、ODI指数降低更明显(P<0.05)。见表4。

组别VAS评分(分)治疗前治疗后t值P值ODI指数(%)治疗前治疗后t值P值对照组(n=45)6.52±1.133.77±1.014.713<0.0561.53±7.5127.16±6.155.391<0.05观察组(n=54)6.61±1.062.63±1.037.925<0.0560.79±7.1618.41±4.698.926<0.05t值0.7532.9460.6183.016P值>0.05<0.05>0.05<0.05

3 讨论

研究表明，目前我国已有9 000万的骨质疏松患者，患病率高达5.6%，而椎体压缩性骨折是一种由于骨质疏松而导致的常见并发症，其临床症状为持续、剧烈的疼痛，严重者可出现下肢麻木等神经症状，甚至出现瘫痪，严重影响患者生活质量[6]。椎体压缩性骨折分为保守治疗和开放性手术治疗，保守治疗主要包括卧床休息、佩戴支具、理疗、镇痛等方法。但是，保守治疗无法保证椎体稳定性的维持，椎体的生理硬度无法恢复；并且由于治疗时间较长，患者长期卧床，无法活动，容易并发坠积性肺炎、下肢静脉血栓等，骨质疏松多发生于老年患者，心肺功能较差，肺炎的并发症更容易加重心肺负担，而且害怕给患者家属带来负担，患者容易诱发心理功能障碍，严重影响患者生活质量[7]；另外，保守治疗无法及时止痛，镇痛药长期服用也带来许多不良反应[8]。开放性手术对患者创伤较大，并且由于患者多为老年人，心肺功能下降或合并其他疾病，给术者带来很大的难度。近些年随着微创技术的发展，也同样给骨质疏松椎体压缩性骨折患者带来了福音，目前微创手术主要分为PVP和PKP，二者通过技术将骨水泥注入可破坏神经末梢，有效缓解疼痛，另外骨水泥的硬度可以帮助骨折固定和恢复椎体强度[9]。PVP手术操作相对简单，手术时间短，但是相对于PKP而言，PVP没有采用球囊，手术过程中容易导致骨水泥渗出[10]。但是，PKP 术后也常会发生伤椎高度的丢失以及邻近椎体的骨折，原因是椎体成形术后，原伤椎的强度增大，对上下椎体的应力性增强，使邻近椎体的骨折发生率增高[11，12]。所以，在确保手术安全性及有效性的同时，减少邻近椎体骨折的发生率值得我们重视。两种手术后都必须采用抗骨质疏松规范治疗才能减少并发症、提高疗效。研究表明，不规范使用抗骨质疏松性药物可能造成骨水泥向椎间隙的渗漏[13]。笔者采用规范的三联抗骨质疏松药物治疗，碳酸钙可以为机体提供骨矿物质，增加骨强度，是骨质疏松手术后最基本的治疗方法[14]；骨化三醇属于活性维生素D3，可以增加胃肠道吸收钙的能力，并且抑制了机体内降钙素的释放，减少骨量的丢失[15]；鲑鱼降钙素活性可以达到人体降钙素活性的20～40倍，进入机体后增加环磷酸腺苷(cAMP)的含量，通过第二信使通道进入细胞核降低破骨细胞的数目及其活性，从而抑制骨吸收，进一步减少骨质流失，并且还可以促进骨摄取钙的能力，增加骨的生成，提高骨密度和硬度[16]。

本研究显示，2组患者治疗后椎体前柱的高度均有明显升高(P<0.05)，并且与对照组治疗后比较，观察组治疗后椎体前柱的高度升高更明显(P<0.05)。观察组患者治疗后椎体后柱的高度有明显升高(P<0.05)，对照组治疗前后无明显变化(P>0.05，)并且与对照组治疗后比较，观察组治疗后椎体后柱的高度升高更明显(P<0.05)；2组患者治疗后脊柱后凸 Cobb 角均有明显降低(P<0.05)，并且与对照组治疗后比较，观察组治疗后脊柱后凸 Cobb 角降低更明显(P<0.05)。观察组患者椎体高度压缩率和Cobb 角优于对照组,主要原因是骨水泥注入的方式和注入量,观察组球囊扩张有利于松质骨骨质疏松骨折的加固,而且骨水泥注入量较大,具有更强大的支撑作用,可以更有利于维持脊柱很好的形态[17],PKP 通过扩张产生空腔，减小骨水泥注塑时的压力，具有较高安全性，可避免骨水泥相关并发症[18],因此复位效果更佳。并且显示，在健康状况的RP、BP、GH、VT方面，观察组积分明显高于对照组(P<0.05)；在PF、SF、RE、MH方面，2组患者差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后VAS评分和ODI指数均有明显降低(P<0.05)，并且与对照组治疗后比较，观察组治疗后VAS评分、ODI指数降低更明显(P<0.05)。因此，PKP联合抗骨质疏松三联疗法可以更有效改善椎体功能，提高生活质量。

但是，对于椎体压缩程度<75%的压缩性骨折，PKP手术较适合，椎体压缩性程度≥75%的患者，PKP手术容易导致穿刺困难[19,20]。